張慶輝 劉鵬程

原發(fā)性肝癌包括肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合型細(xì)胞癌，肝細(xì)胞癌為其中較為常見(jiàn)的病理類型。其發(fā)病率在所有腫瘤發(fā)病率中位居第5位，但由于其預(yù)后較差，在腫瘤死因中則居第3位，其中54%的病例發(fā)生在中國(guó)[1]。目前肝癌的治療手段主要有：手術(shù)切除、TACE、射頻消融、化療等。盡管對(duì)HBV感染、肝硬化等易發(fā)肝癌的患者采取定期超聲檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等手段試圖早期發(fā)現(xiàn)肝癌，但仍有相當(dāng)多的患者直到晚期才被發(fā)現(xiàn)，失去了手術(shù)治療機(jī)會(huì)[2]。TACE治療能夠緩和而有效地使腫瘤病灶發(fā)生壞死，且風(fēng)險(xiǎn)較小，可應(yīng)用于無(wú)法手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌、肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)以及肝轉(zhuǎn)移癌的治療[3-7]。部分患者在TACE治療后易出現(xiàn)局灶復(fù)發(fā)；TACE治療也可能導(dǎo)致肝功能損傷、黃疸、腹水等并發(fā)癥，使患者不能耐受進(jìn)一步治療，甚至可能導(dǎo)致患者死亡[8-10]。這些因素限制了TACE的廣泛應(yīng)用。DSA機(jī)是TACE治療的工作平臺(tái)，它所提供二維平面信息是手術(shù)者術(shù)中診斷和治療的主要依據(jù)。C-arm CT功能的出現(xiàn)使DSA機(jī)具備了類似CT的功能，不僅可以獲取手術(shù)部位的斷層圖像信息，而且可以通過(guò)三維重建了解病變的立體結(jié)構(gòu)。手術(shù)醫(yī)生可因此獲得更為豐富的影像信息，使診斷和治療更為精準(zhǔn)，從而改善TACE治療效果并減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1 C-arm CT功能

C-arm CT的出現(xiàn)得益于探測(cè)器和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展。平板探測(cè)器(flat panel detector，F(xiàn)PD)可通過(guò)直接或間接兩種方式將X線光子轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，它較原來(lái)的影像增強(qiáng)器(image intensifier，II)具有更大的尺寸、更高的分辨率和更廣的灰度范圍，卻沒(méi)有影像增強(qiáng)器所具有的枕形失真以及旋轉(zhuǎn)時(shí)所形成的S形偽影。這使得DSA機(jī)用旋轉(zhuǎn)掃描所獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行軟組織的斷層成像(CT-like image)成為現(xiàn)實(shí)；計(jì)算機(jī)工作站可快速對(duì)獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積重建(VRT)多種方式的重建，對(duì)病變進(jìn)行多角度呈現(xiàn)。目前，這項(xiàng)新功能有C-arm CT、CBCT、Dyna CT等多種命名方式，下文統(tǒng)一以C-arm CT命名。

TACE治療中可選擇性將導(dǎo)管分別置入肝固有動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈并注入造影劑，延遲不同的時(shí)間后啟動(dòng)C-arm CT掃描，分別獲得類似于MSCT肝臟動(dòng)脈期和門(mén)脈期掃描圖像。這種掃描方式可以使動(dòng)脈期和門(mén)靜脈其的區(qū)分更加明確，并且可以使用較少的造影劑獲得更明顯的靶器官?gòu)?qiáng)化，從而有助于病灶的診斷。

介入治療中的輻射劑量是必須考慮的問(wèn)題。雖然TACE治療患者所接受的輻射劑量引起的腫瘤可能性較小，但仍可能導(dǎo)致一過(guò)性局部皮膚紅斑以及脊柱骨髓的造血障礙[11]。目前關(guān)于C-arm CT對(duì)于患者的輻射劑量研究較少，額外的C-arm CT掃描勢(shì)必增加患者的輻射劑量，但是考慮到C-arm CT獲得的信息可以幫助減少術(shù)中造影次數(shù)，從而減少輻射[12]，因此，患者整個(gè)手術(shù)過(guò)程中的輻射劑量是否因C-arm CT掃描增加尚有待進(jìn)一步研究。

2 C-arm CT在TACE中的應(yīng)用

2.1 C-arm CT與DSA 原發(fā)性肝癌的血供多來(lái)自肝動(dòng)脈，血供豐富，通過(guò)DSA肝動(dòng)脈造影可觀察到染色的腫瘤病灶及血管來(lái)源，其不足之處為平面成像，無(wú)法顯示前后重疊的病灶及周圍軟組織。C-arm CT可通過(guò)肝動(dòng)脈造影和間接門(mén)脈造影獲得肝臟動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期斷層圖像，并且即時(shí)進(jìn)行三維重建，使前后重疊的病灶能夠清楚展示。

Tognolini等[13]對(duì)84例患者的研究表明，在36%的患者中C-arm CT掃描獲取了DSA不能提供的信息，這些額外獲取的信息包括：發(fā)現(xiàn)新的腫瘤病灶、異常的供血血管、鑒別可疑病灶、評(píng)價(jià)碘油沉積情況，并有28%的患者因?yàn)檫@些新獲取的信息而變更原有診斷或治療措施。Shi等[14]通過(guò)對(duì)35例患者的研究獲得了與上述研究相似的結(jié)果，并且認(rèn)為C-arm CT相對(duì)DSA的優(yōu)勢(shì)在于能更好地檢測(cè)到直徑較小的腫瘤病灶。Abdelmaksoud和Zheng等[15-16]的研究結(jié)果也證實(shí)對(duì)于直徑小于2 cm的病灶C-arm CT較DSA更為敏感。

Miyayama等[17]分析了DSA檢查未能發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶的C-arm CT掃描圖像，這些病灶其平均直徑為(1.3±0.3)cm，其CBCTAP(經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈注入造影劑，門(mén)靜脈顯影后啟動(dòng)掃描)、CBCTHA(經(jīng)肝動(dòng)脈注入造影劑，延遲4 s掃描)及LipCBCT(術(shù)中注入碘油后掃描)的檢出率分別為93.9%、96.7%、100%，這表明了C-arm CT較DSA在檢測(cè)小病灶方面更有優(yōu)勢(shì)，C-arm CT動(dòng)脈掃描較間接門(mén)脈期掃描對(duì)小病灶的檢出或許更有幫助。

C-arm CT的相對(duì)于DSA另一優(yōu)勢(shì)在于可以顯示病灶的三維形態(tài)，因此對(duì)病灶體積的評(píng)價(jià)更為準(zhǔn)確。Komorowski等[18]研究認(rèn)為，在使用Y-90玻璃微球治療肝癌時(shí)，C-arm CT能更加精確地估計(jì)病灶大小，使放射劑量的計(jì)算更為準(zhǔn)確。Louie等[19]對(duì)擬行Y-90放射栓塞癥治療的50名患者的研究后認(rèn)為，C-arm CT能更清楚顯示病灶血流灌注情況，通過(guò)C-arm CT來(lái)優(yōu)化微球的投放有可能會(huì)成為放射微球栓塞治療的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟。

2.2 C-arm CT與多層螺旋CT(MSCT)MSCT是診斷肝癌的常用影像學(xué)方法，肝癌CT增強(qiáng)掃描的影像特征表現(xiàn)為造影劑的快進(jìn)快出，其對(duì)較小的病灶敏感性稍差[20-21]。C-arm CT可以通過(guò)肝動(dòng)脈造影和間接門(mén)脈造影實(shí)現(xiàn)與MSCT類似的雙期增強(qiáng)掃描。在以碘油CT作為參考的研究中發(fā)現(xiàn)：C-arm CT診斷小腫瘤病灶的敏感性優(yōu)于MSCT及DSA，尤其是對(duì)于直徑小于1 cm腫瘤有更高的敏感性，這可以減少TACE治療中漏診漏治的可能[15，22]。C-arm CT在診斷方面的優(yōu)勢(shì)可能與其造影劑的注入方式有關(guān)。但由于C-arm CT檢查的有創(chuàng)性，對(duì)于不適合介入治療的患者其應(yīng)用受到限制。C-arm CT的另一缺點(diǎn)為圖像易出現(xiàn)偽影、FOV較小[23]。圖像的偽影主要為造影劑濃度過(guò)高而形成的硬化偽影，根據(jù)血流速度調(diào)整造影劑濃度和注射速度可減少偽影出現(xiàn)；FOV的大小與探測(cè)器的大小相關(guān)，在檢查中體積較大的肝臟可能無(wú)法被完全包括，因此有可能導(dǎo)致位于邊緣病灶的漏診，這需要手術(shù)醫(yī)師在掃描定位是更加細(xì)心，盡可能將肝臟置于掃描中心。

肝癌MSCT增強(qiáng)掃描病灶的強(qiáng)化特征是診斷肝癌的主要依據(jù)，但從肝硬化到形成肝癌的發(fā)展過(guò)程中，其血供變化是是逐步發(fā)展的，這使MSCT對(duì)肝癌的診斷存在一定假陽(yáng)性[24]。C-arm CT與MSCT診斷肝癌的依據(jù)相同，也有可能因相同的原因?qū)е录訇?yáng)性產(chǎn)生，另外C-arm CT掃描直接將造影劑注入肝動(dòng)脈，由此形成的造影劑過(guò)度灌注也有可能導(dǎo)致假陽(yáng)性產(chǎn)生[25]。在肝癌的TACE治療中，可能由于C-arm CT假陽(yáng)性導(dǎo)致對(duì)非腫瘤病灶的治療，但因未能發(fā)現(xiàn)病灶而導(dǎo)致的治療不足危害更大，因此，這樣的假陽(yáng)性仍然是可以被接受的[23]。

2.3 C-arm CT辨別腫瘤供血?jiǎng)用} 在TACE治療中，精確辨認(rèn)腫瘤供血?jiǎng)用}是實(shí)現(xiàn)充分栓塞和防止誤栓的關(guān)鍵。在傳統(tǒng)的DSA機(jī)上進(jìn)行的TACE治療主要依靠血管造影的平面圖像進(jìn)行導(dǎo)航，對(duì)復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu)往往需要不同投照角度的多次造影才能辨認(rèn)，這增加患者的輻射劑量及造影劑用量。Huang等[26]對(duì)肝血管CTA的研究證實(shí)了血管三維結(jié)構(gòu)對(duì)TACE治療的作用。然而肝癌患者往往需要多次TACE治療，在治療過(guò)程中會(huì)形成新的側(cè)枝血管，腫瘤血供情況愈加復(fù)雜，依靠頻繁的CTA檢查缺乏可行性；另外CTA與DSA處于不同工作平臺(tái)，依靠CTA來(lái)指導(dǎo)DSA插管較困難。通過(guò)C-arm CT掃描可獲得與CTA相似的血管解剖信息[14]，這使手術(shù)醫(yī)師在TACE治療中即可實(shí)時(shí)獲取肝臟的CTA圖像，為手術(shù)插管提供幫助。

研究認(rèn)為C-arm CT獲得的3D血管圖像可使手術(shù)醫(yī)生快速尋找到最佳的投照角度，從而減少手術(shù)過(guò)程中的造影次數(shù)，這可以方便醫(yī)生插管并減少輻射劑量[12]。辨認(rèn)腫瘤供血?jiǎng)用}時(shí)C-arm CT較DSA有更高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性；準(zhǔn)確的辨認(rèn)腫瘤供血?jiǎng)用}，可以優(yōu)化TACE術(shù)中插管位置的選擇，從而碘油沉積更局限于病灶周圍，起到保護(hù)正常肝組織的作用[25，27]。B.C. Meyer還發(fā)現(xiàn)C-arm CT可以觀察到DSA未顯示的門(mén)靜脈侵犯[28]。Kim， Hyo-Cheol 用C-arm CT研究了肝癌的膈下動(dòng)脈供血，認(rèn)為C-arm CT檢查可能較CTA更易于發(fā)現(xiàn)肝癌肝外供血?jiǎng)用}，新發(fā)現(xiàn)的側(cè)枝循環(huán)對(duì)治療決策有重要的意義[28-29]。C-arm CT掃描過(guò)程中僅需通過(guò)肝固有動(dòng)脈注入造影劑，其造影劑用量遠(yuǎn)小于CTA掃描時(shí)經(jīng)靜脈注射的造影劑量，這C-arm CT較CTA的另一優(yōu)勢(shì)。

2.4 碘油攝取情況評(píng)價(jià) 碘油在病灶中沉積是否充分是術(shù)中評(píng)估治療是否充分重要參考指標(biāo)，也與治療效果密切相關(guān)。Tajima等[30]用CT 3D融合圖像(術(shù)前增強(qiáng)CT圖像與術(shù)后平掃CT圖像融合)分析了TACE術(shù)后腫瘤周圍碘油沉積情況后發(fā)現(xiàn)腫瘤邊緣碘油沉積與腫瘤局部復(fù)發(fā)有關(guān)，邊緣碘油沉積厚度小于3 mm的病灶較沉積厚度大于3 mm的病灶更容易復(fù)發(fā)，并且認(rèn)為可利用CT 3D融合圖像對(duì)腫瘤邊緣碘油沉積進(jìn)行評(píng)估。在TACE手術(shù)中主要依靠觀察透視下碘油分布以及術(shù)后病灶血管造影有無(wú)染色來(lái)判斷碘油沉積是否充分。Fujita等[31]對(duì)術(shù)后CT研究發(fā)現(xiàn)，部分病灶TACE碘油沉積情況與血管造影時(shí)的強(qiáng)化情況不一致，這可能是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因，因此，碘油沉積不良的病灶應(yīng)當(dāng)考慮射頻等其他治療手段。術(shù)中血管痙攣可能是碘油未能充分沉積的原因，這也反映了依靠單純依靠DSA透視評(píng)價(jià)碘油沉積的不足。C-arm CT可顯示病灶的三維結(jié)構(gòu)，可作為評(píng)價(jià)碘油沉積的有效方法。Jeon等[32]對(duì)小病灶(直徑<3 cm)碘油攝取情況的研究表明：術(shù)前CT掃描發(fā)現(xiàn)的26個(gè)病灶在C-arm CT上全部觀察到碘油沉積，而DSA透視只觀察到其中的22個(gè)，且其中5病灶碘油攝取評(píng)價(jià)結(jié)果與C-arm CT不一致。因此，C-arm CT較DSA評(píng)價(jià)碘油沉積更有優(yōu)勢(shì)，而C-arm CT較CT的優(yōu)勢(shì)則在于可以實(shí)現(xiàn)術(shù)中即時(shí)掃描，若認(rèn)為碘油沉積不滿意時(shí)可進(jìn)一步手術(shù)。

3 結(jié)語(yǔ)

C-arm CT在TACE治療中，在診斷、手術(shù)導(dǎo)航和療效評(píng)價(jià)方面都表現(xiàn)出了較明顯的優(yōu)勢(shì)，該功能的不足之處在于分辨率較差和FOV較小。在模體上的研究表明： C-arm CT和MSCT高對(duì)比分辨率相似(均可達(dá)12 lp/cm)，但C-arm CT低對(duì)比分辨率略低于MSCT(對(duì)比度為0.3%時(shí)， C-arm CT能識(shí)別的最小直徑為6 mm， MSCT為4 mm)[33-34]；C-arm CT較小的FOV可能導(dǎo)致部分肝組織不能被完全覆蓋。但C-arm CT的出現(xiàn)并非為了取代MSCT，而是憑借其可以在術(shù)中方便應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)為醫(yī)生提供更加豐富和全面的診斷和治療信息，從而優(yōu)化治療方案，使患者從中受益。Toyoda等[35]對(duì)1312肝癌患者的研究表明Unified CT Angiography System(聯(lián)合了DSA和CT血管造影系統(tǒng))的應(yīng)用可提高患者生存率，作者把這種提高歸因于：該系統(tǒng)使對(duì)病情進(jìn)展的評(píng)價(jià)更為準(zhǔn)確，可以發(fā)現(xiàn)CT未發(fā)現(xiàn)小病灶，從而減少漏治的病灶。從目前的研究結(jié)果來(lái)看， C-arm CT與之在許多方面具有相似的功能，因此，可以預(yù)測(cè)C-arm CT的使用對(duì)提高患者生存率是有幫助的。

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