程世云 夏仁海 楊建美

隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢，而據(jù)WHO《2008年全球結(jié)核病控制報告》估計，我國結(jié)核病發(fā)患者數(shù)位居全球第二，兩者并存在我國日益增多，尤其糖尿病合并肺結(jié)核明顯增多，現(xiàn)將本組24例糖尿病并肺結(jié)核診治經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例，男21例，女3例；年齡34~70歲，平均55歲。兩病同時發(fā)病8例，先發(fā)現(xiàn)糖尿病住院，攝胸片時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核3例，先發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核后發(fā)現(xiàn)糖尿病13例；初治19例，復(fù)治5例；1型糖尿病1例，2型糖尿病23例。糖尿病診斷標準符合1999WHO糖尿病診斷新標準，肺結(jié)核診斷標準符合2001年中華醫(yī)學會結(jié)核病學會《肺結(jié)核診斷及治療指南》[1]，診斷1型糖尿病并血行播散型肺結(jié)核1例，2型糖尿病并血行播散型肺結(jié)核1例，2型糖尿病并繼發(fā)性肺結(jié)核22例。

1.2 癥狀體征 24例均有不同程度消瘦、乏力，其中咳嗽、咳痰19例，咳嗽、咳痰伴有煩渴、多飲、多尿5例，伴發(fā)熱16例，高熱9例，伴咯血11例，以尿頻、尿急發(fā)病1例。

1.3 胸片及CT影像 浸潤性肺結(jié)核19例，伴有空洞6例，粟粒性肺結(jié)核2例，干酪性肺炎3例，結(jié)核球1例。

1.4 實驗室檢查 痰涂片抗酸染色陽性16例，纖支鏡纖刷物抗酸染色陽性2例；PPD實驗強陽性1例，陰性2例，其余為弱陽性或陽性。24例空腹血糖均大于13.5 mmol/L，其中大于20 mmol/L18例，酮癥2例。血沉增快24例，24例均無肝腎功能異常。

1.5 治療 所有病例按2001《肺結(jié)核診斷及治療指南》[1]抗結(jié)核治療標準，初治2HRZE/4HR方案，復(fù)治參照2HRZSE/6HRE方案，并根據(jù)既往用藥史及結(jié)核菌藥敏實驗制定個性化抗結(jié)核方案；進糖尿病飲食，盡早使用胰島素控制血糖，加強糖尿病及肺結(jié)核健康教育，血糖下降后據(jù)情況逐漸改為口服降糖藥，并在標準化療方案基礎(chǔ)上延長療程至1年，隨訪1年。

2 結(jié)果

13例配合治療依從性好，血糖控制好，用藥規(guī)律，1月內(nèi)癥狀改善，血沉下降至正?；蚪?，病灶吸收局限，菌陽者痰菌陰轉(zhuǎn)，隨訪1年，患者體重增加，血糖控制良好，痰菌持續(xù)陰性，病灶吸收穩(wěn)定；7例住院初期依從性差，未按要求進糖尿病飲食，血糖控制差，病情緩解慢，經(jīng)反復(fù)糖尿病宣教后，2月時癥狀改善，痰菌陰轉(zhuǎn)，血沉下降，病灶有吸收，繼續(xù)治療，隨訪1年，病灶吸收穩(wěn)定；4例始終不配合治療，飲食控制不佳，用藥不規(guī)律，隨訪1年，2例血沉有下降，癥狀遷延反復(fù)，病灶無吸收，2例癥狀無明顯改善，痰菌持續(xù)陽性，經(jīng)結(jié)核菌培養(yǎng)提示耐藥。

3 討論

3.1 糖尿病與肺結(jié)核均屬于多發(fā)病、常見病，兩者同時并存，相互影響，易發(fā)展為慢性傳染病，加速結(jié)核病的流行[2]；其臨床表現(xiàn)癥狀重，菌陽者多，X線影像病灶部位主要表現(xiàn)為兩肺上葉尖后段和下葉的背段[3]，以滲出、干酪為主，多有播散，融合病變多，多有空洞，其病變性質(zhì)與糖尿病程度有關(guān)[4]；治療過程中必須重視兩病兼治，本組治療經(jīng)驗如下。

3.1.1 重視血糖控制 糖尿病時由于代謝紊亂引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，血糖、甘油三酯、膽固醇含量增加，血黏度增加，為結(jié)核菌的生長、繁殖提供充足的營養(yǎng)來源[5]，導(dǎo)致肺結(jié)核不易控制，二者并存時，糖尿病對肺結(jié)核的影響大于肺結(jié)核對糖尿病的影響，故良好控制血糖尤為關(guān)鍵，本組13例及早使用胰島素，良好的飲食控制，抗結(jié)核規(guī)律，治療依從性好，血糖控制好并穩(wěn)定，癥狀改善快，痰菌陰轉(zhuǎn)，隨訪1年，病灶穩(wěn)定；其余10例患者，依從性差，配合治療不佳，經(jīng)反復(fù)宣教后，部分患者仍不配合，導(dǎo)致病情緩解慢遷延或無變化，甚至耐藥。故爭取短時間內(nèi)盡快控制血糖，對促進結(jié)核病灶的好轉(zhuǎn)尤為重要。

3.1.2 規(guī)范抗結(jié)核的重要性 肺結(jié)核的化療原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合[4]，本組20例用藥規(guī)律，從不漏服、停服，全程完成療程，隨訪1年，病灶穩(wěn)定，血糖控制好，治愈；另4例經(jīng)反復(fù)宣教，仍不配合治療，未規(guī)律完成抗結(jié)核治療，療效差，且出現(xiàn)耐藥病例；故規(guī)范抗結(jié)核治療，能提高治愈率，減少復(fù)發(fā)，減少耐藥，利于血糖控制。

3.1.3 其他處理 注意監(jiān)測藥物的肝腎毒性、耳毒性，胃腸道反應(yīng)、視損害、神經(jīng)肌肉接頭阻滯等副作用及糖尿病并發(fā)癥，及時處理，避免治療中斷。

3.2 防治 加強糖尿病教育，加強結(jié)核病防治教育，依從性差者，實行全程督導(dǎo)，提高肺結(jié)核治愈率；對糖尿病患者定期做結(jié)核病相關(guān)檢查；二病并存者盡量做到早診、早治。

[1]中華醫(yī)學會結(jié)核病學會.肺結(jié)核診斷及治療指南[J].中華結(jié)核與呼吸雜志，2001，24(3)：70.

[2]楊連軍.20例糖尿病合并肺結(jié)核初診影像表現(xiàn)[J].中國防癆雜志，2009，31(2)：89-90

[3]曾正國.現(xiàn)代實用結(jié)核病學[M].北京：科學技術(shù)文獻出版社，2003：389.

[4]邢業(yè)政.肺結(jié)核合并糖尿病46例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(7):141-142.

[5]陸再英.內(nèi)科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：53.