孫德峰 譚云波 和紅陽 郭根心

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹63例分析

孫德峰①譚云波①和紅陽①郭根心①

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的原因以及防治措施。方法：對2001年1月-2011年12月在筆者所在醫(yī)院行LC的1520例患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：63例患者中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為4.145%，原因可概括為解剖因素、術(shù)中出血、膽總管損傷、其他原因等，中轉(zhuǎn)患者均治愈出院，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：準(zhǔn)確把握LC手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)中精細(xì)操作是降低中轉(zhuǎn)率的關(guān)鍵，當(dāng)操作困難或?qū)κ中g(shù)沒有把握時，中轉(zhuǎn)開腹是安全明智的選擇。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 中轉(zhuǎn)開腹； 原因

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)上世紀(jì)九十年代以來在我國興起，至今已有二十多年的歷史。它以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少而受到廣泛應(yīng)用。臨床中LC中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除的病例也經(jīng)?？梢钥吹剑P者收集了2001年1月-2011年12月行LC的患者1520例，其中中轉(zhuǎn)開腹患者63例，中轉(zhuǎn)率4.145%?，F(xiàn)將這63例中轉(zhuǎn)開腹的原因做一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共63例，男24例，女39例，年齡25～70歲，平均43.6歲。臨床診斷均為急慢性結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉，大多以“右上腹或劍突下疼痛”為主要癥狀，部分伴有膽絞痛、肩背部牽涉痛及發(fā)熱等。術(shù)前均通過B超或MRCP確診。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全身麻醉下行氣管插管，采用傳統(tǒng)的三孔法，第一孔取臍上緣長約10 mm，建立二氧化碳人工氣腹，進(jìn)鏡后在腹腔鏡引導(dǎo)下于劍突下2～3 cm肝圓韌帶右側(cè)作第二孔，第三孔取右鎖骨中線與肋弓交界點以下約2 cm。中轉(zhuǎn)開腹時取經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下切口，長約10～12 cm。

2 結(jié)果

1520例患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，63人中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率4.145%。中轉(zhuǎn)原因有：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍組織粘連重、膽囊三角解剖關(guān)系無法分辨30例；術(shù)中活動性出血無法控制12例，其中膽囊動脈出血9例，膽囊床出血3例；膽總管誤損傷6例；腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)鏡5例；懷疑膽總管結(jié)石4例；懷疑膽囊惡變3例；機器原因3例。中轉(zhuǎn)開腹63例患者術(shù)后均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，出院后隨訪1年無明顯異常。

3 討論

3.1 中轉(zhuǎn)原因分析及防治

3.1.1 解剖關(guān)系不清是最常見原因 本組中共有35例患者因解剖不清而主動中轉(zhuǎn)開腹。其原因如下：(1)膽囊炎癥重，如急性膽囊炎超過72 h后由于膽囊長時間充血水腫導(dǎo)致組織脆性增加，膽囊壁增厚且滲出多，與周圍組織如大網(wǎng)膜、腸管等粘連不易分離[1]；(2)既往有上腹部手術(shù)史，尤其有十二指腸或肝臟手術(shù)史者，術(shù)后粘連發(fā)生率較無手術(shù)史者增加，本組中有5例患者曾有肝臟或結(jié)腸手術(shù)史，術(shù)中因腹腔粘連嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)鏡而選擇開腹。(3)膽道解剖變異及膽囊三角大量脂肪堆積。預(yù)防這一情況應(yīng)注意：①術(shù)前病例要慎重選擇，嚴(yán)格把握手術(shù)指證及禁忌證。對于既往有上腹部手術(shù)史及過度肥胖的患者要慎重選擇LC。②對于膽囊三角區(qū)解剖不清、分離困難的情況果斷選擇中轉(zhuǎn)開腹[2]。

3.1.2 術(shù)中出血 多為膽囊動脈出血或膽囊床出血。本組病例中膽囊動脈出血9例，膽囊床出血3例。膽囊動脈分支常有變異，有時可有幾支分支，若術(shù)中僅處理其中部分分支則可能導(dǎo)致出血[3]。另外膽囊床部位滲血多系此處的毛細(xì)血管及靜脈損傷所致。為避免術(shù)中出血操作時應(yīng)注意：(1)術(shù)中仔細(xì)分離膽囊動脈，尤其注意其分支，對于走行于膽囊三角內(nèi)的條索狀組織應(yīng)盡量用生物夾夾閉后再切斷，謹(jǐn)慎使用電凝及電切。生物夾夾閉膽囊動脈時若組織較多，應(yīng)分束、分層結(jié)扎，不可大束盲目夾閉，以免生物夾松脫而造成大出血。(2)若術(shù)中生物夾不慎脫落，術(shù)者應(yīng)冷靜，在吸引出血的同時觀察出血點的位置，先用分離鉗鉗夾住血管斷端再用生物夾夾閉。(3)切除膽囊后應(yīng)仔細(xì)檢查膽囊床有無滲血，膽囊動脈殘端有無搏動性出血。若膽囊床處有滲血可予以電凝后用明膠海綿填塞止血，并常規(guī)放置腹腔引流管[4]。(4)對于術(shù)中出血無法控制時應(yīng)及時開腹。

3.1.3 膽總管誤損傷 多系術(shù)中操作不當(dāng)造成，是LC中特別需要注意的。本組中3例是術(shù)中沒有分清膽囊管與膽總管的解剖關(guān)系而誤將膽總管橫斷造成的，1例開腹后給予膽總管縫合，置入T管，2例行Roux-en-Y膽腸吻合，均治愈。損傷原因可歸納為以下幾方面：(1)術(shù)者在操作上缺乏經(jīng)驗，對病理解剖層次不熟而勉強手術(shù)，操作時動作幅度過大或不夠精確[5]。(2)膽囊三角區(qū)解剖層次模糊或變異，膽總管無法分辨。(3)操作時過多使用電凝及電切，造成熱傳導(dǎo)損傷。膽管損傷的預(yù)防應(yīng)做到：術(shù)中充分清晰暴露膽囊三角，分清“三管”關(guān)系，嚴(yán)格遵循“寧傷膽囊勿傷膽管”的原則[6]，且以鈍性分離為主，可選用吸引器頭對此區(qū)進(jìn)行分離，盡量減少電凝及電切引起的熱灼傷，若術(shù)中操作失誤引起膽總管損傷則應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，另外對于操作復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來完成。

3.1.4 其他原因 本組中懷疑膽囊惡變患者3例，年齡均在60歲以上，術(shù)前未行常規(guī)腫瘤標(biāo)記物檢查；術(shù)中考慮膽總管結(jié)石患者4例，術(shù)前行腹部彩超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的膽總管擴張，其中3例術(shù)前檢查提示輕度膽紅素增高；此外器械損壞原因造成的中轉(zhuǎn)開腹3例。通過總結(jié)筆者認(rèn)為：(1)對60歲以上的膽石癥患者可考慮行腫瘤標(biāo)記物檢查，以排外惡變。(2)對既往有黃疸的患者應(yīng)進(jìn)一步做MRCP檢查，排除膽總管梗阻因素。另外加強腹腔鏡器械的維護(hù)和保養(yǎng)等可以降低中轉(zhuǎn)開腹率。

3.2 中轉(zhuǎn)開腹的意義 LC中轉(zhuǎn)開腹是為患者的生命安全考慮，因術(shù)前患者的選擇及術(shù)中操作的難易程度不同，因此，中轉(zhuǎn)開腹率的高低不應(yīng)成為評價術(shù)者手術(shù)水平的標(biāo)準(zhǔn)。

總之，現(xiàn)在LC已成為膽囊切除的首選方案，在手術(shù)指證的把握上應(yīng)該全面，在手術(shù)中遇到困難或者對手術(shù)沒有信心時，主動及時選擇開腹是一種正確可靠而又明智的選擇。

[1] 董擂，李克軍，程雷，等，急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹危險因素分析[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):31-32.

[2] 白宏治，張銀峰，陳飛，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)160例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，5(9):149-150.

[3] 彭裕文.局部解剖學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：109.

[4] 王成志.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥防治(附1102例報告)[J].中外醫(yī)療，2009，32(15):22-23.

[5] 湯朝暉，宗明.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因及意義探討(附5260例報告)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(1)：46-47.

[6] 白永勤，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因分析[J].中國普通外科雜志，2007，16(6):610-611.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.081

①大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 云南 大理 671000

譚云波

2012-03-19) (本文編輯：李嫚)