方瑤

全子宮切除術是婦科最常見的手術之一，位于全部婦科手術第三位。手術進路主要有經腹、陰道、腹腔鏡三種方式。由于社會經濟文化的發(fā)展及患者健康意識的提高，手術的微創(chuàng)化、人性化得以確立，經陰道全子宮切除術因其更符合微創(chuàng)化而重新得到廣大醫(yī)務工作者的重視，該手術減小了開腹手術腹壁切口疼痛給患者帶來的痛苦，減小了手術創(chuàng)傷[1]，在提倡微創(chuàng)手術的今天，仍有很多影響腹腔鏡手術開展的因素，如少數(shù)患者仍對腹腔鏡手術持觀望態(tài)度，或經濟收入低，或有腹腔鏡手術禁忌證，腹腔鏡手術對醫(yī)師手術技術要求高等。經陰道子宮切除手術近年來在國外已經成為新的熱點[2]。近幾年來，筆者所在醫(yī)院通過學習外院經驗，開展正常位置的子宮經陰道全子宮切除術50例，效果較滿意，對此50例患者進行總結，旨在探討此術式在有全子宮切除手術適應證患者中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月-2011年1月，筆者所在醫(yī)院共開展正常位置子宮經陰道全子宮切除術50例，年齡40~65歲，平均年齡48歲，其中2例為絕經后全子宮切除，4例術前檢查子宮大小超過孕3個月，8例為正常大小子宮，36例子宮大小孕70~80 d。30例為子宮肌瘤患者，5例為宮頸上皮內瘤樣變患者，5例為子宮內膜病變患者，10例為子宮肌腺癥患者。術前婦檢子宮活動度好，無粘連，排除子宮惡性病變及陰道炎。

1.2 手術方式

1.2.1 術前準備及麻醉方法 同普通開腹全子宮切除術。術前備皮，行陰道擦洗、灌腸，采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。

1.2.2 手術步驟 (1)體位與消毒：取膀胱截石位，按陰式手術常規(guī)消毒；(2)暴露術野：固定兩側小陰唇，牽拉宮頸，1/1200腎上腺素生理鹽水溶液分別注入陰道前穹隆黏膜下以及子宮膀胱間隙、膀胱陰道間隙；(3)沿陰道前穹隆切開陰道前壁：在膀胱宮頸交界處下方切開陰道壁全層；(4)分離膀胱：剪開膀胱后壁附著與陰道前壁的疏松組織，順膀胱宮頸間隙，自宮頸中線分離，上推膀胱達膀胱反折腹膜，剪開并向兩側延長；(5)分離直腸宮頸間隙向兩側延長；(6)將子宮體向下牽拉，分次鉗夾、切斷、縫扎子宮骶、主韌帶，子宮動、靜脈，卵巢固有韌帶，輸卵管和圓韌帶；(7)去除子宮，探查附件及殘端有無出血；(8)縫合盆底腹膜及陰道壁黏膜[3]。

1.3 觀察指標 手術時間、切除子宮重量、術中失血量、有無中轉開腹、術中及術后遠期并發(fā)癥、術后腸道恢復排氣時間、停留置尿管時間及自解小便情況、術后陰道殘端出血情況、有無陰道縮短、術后應用抗生素情況、住院時間。

2 結果

50例良性病變子宮經陰道行全子宮切除術全部成功，手術時間50~90 min，平均60 min，4例90 min者均因子宮超過孕3個月大小，由陰道取出較困難，術中出血50~350 ml，平均170 ml，切除子宮重260~680 g，無一例損傷腸管、輸尿管、膀胱，無殘端滑脫內出血，無中轉開腹，術后肛門恢復排氣時間12~36 h，平均26 h，術后20例24 h停留置導尿，30例48 h停留置導尿，均自解小便通暢，未使用術后鎮(zhèn)痛，無一例訴切口疼痛，僅4例患者術后4~8 d出現(xiàn)中、少量陰道出血，給予對癥治療后緩解，術后應用抗生素5 d，2例患者術后48 h內發(fā)熱達38 ℃，余術后體溫正常，術后7 d出院，1個月后復查，殘端愈合好，無明顯陰道縮短。

3 討論

近年來，有關子宮切除手術術式的探討多有報道，且國內外均已逐步向微創(chuàng)手術方向發(fā)展。經腹子宮切除術是子宮切除的基本術式，適用于所有需要子宮切除而無手術禁忌證的患者，也是困難和復雜的子宮切除術以及失敗的陰式子宮切除術的最后選擇。隨著微創(chuàng)手術在婦產科領域的深入開展，探討創(chuàng)傷小、恢復快、手術質量高的術式是婦產科研究的熱點[4]。經陰道盆腔手術是利用陰道自然通路，通過陰道施行手術，與開腹手術相比，陰道手術具有手術時間短、創(chuàng)傷小、出血少、對腹腔臟器干擾小，術后對腸道功能影響較小，發(fā)生盆腔粘連幾率大大降低，手術后疼痛輕、康復快、住院時間短、腹部不留瘢痕、無須特殊器械設備等優(yōu)點，避免了開腹手術切口大、患者術后痛苦多等許多不足，符合微創(chuàng)手術觀念。陰式子宮切除術是最早的婦科微創(chuàng)手術，由于損傷小、恢復快，受到廣大婦科醫(yī)生的青睞，但是由于經陰道操作的手術視野較小，所以難度較大。大子宮、特殊位置的子宮腫瘤、盆腔嚴重粘連更是極大限制了陰式子宮切除手術，有報道子宮活動度差、與周圍組織粘連致密者為陰式手術禁忌證[5]。但隨著手術技巧的改進和成熟，該術式的臨床應用范圍逐步得到擴展。對于非脫垂>80 d妊娠子宮大小的良性病變患者，有切除子宮的手術指征，陰式子宮切除是一種理想術式。但對于手術適應證的掌握，目前陰式子宮切除術對子宮大小尚無嚴格限制，但子宮越大，手術難度越大，子宮體積<12孕周，重量在500 g左右，經陰道切除是安全的。也有報道，重量>1120 g，子宮20孕周大，陰式手術成功且效果滿意[6]。故要求術者熟悉盆腔、陰道各器官的解剖關系，具備熟練的陰道手術技巧，正確選擇非脫垂子宮陰式切除的適應證。此外，對于手術還應注意，術前要做好充分的評估，包括子宮的活動度、形態(tài)、陰道的寬松度及子宮病變的性質等，了解患者是否具備經陰道切除的條件，術者要熟悉盆腔各器官的解剖關系，正確尋找宮頸陰道黏膜分界處，以利于陰道黏膜與膀胱之間組織的分離，切開陰道黏膜深達宮頸筋膜層，準確分離膀胱宮頸、子宮直腸間隙[7]。由于陰道的解剖特點，陰式手術視野小，暴露差，操作困難，部分手術是在非直視下進行操作，不能同時探查和處理腹腔內并存的病變，手術技術要求高，尤其子宮大、活動度差、盆腔有粘連時，易致手術失敗或手術并發(fā)癥的增加，對未生育過及絕經期的婦女，手術操作難度較大，但其具有損傷小、恢復快、住院時間短、費用低、腹壁不留瘢痕等優(yōu)點，尤其適用于高血壓、肥胖、糖尿病患者，若因人而異，選擇子宮大小適宜、活動度好的子宮良性病變患者開展不失為一種較好的手術方式。

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