馮秀嶺 趙瑞銀 杜兵強 張連平

結(jié)核性胸膜炎臨床非常常見，部分患者因治療不及時或不正規(guī)，可轉(zhuǎn)為慢性膿胸；或者即使治療很規(guī)范，當(dāng)抗結(jié)核療程結(jié)束時卻形成一個或數(shù)個小的包裹。對這種慢性結(jié)核性膿胸，傳統(tǒng)的治療方法是開胸行胸膜剝脫術(shù)來清除病灶。但是，這種手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，患者不易接受。近幾年來，筆者對胸腔內(nèi)病灶較小的外穿性結(jié)核包裹性膿胸采用術(shù)前超聲定位不開胸行病灶清除術(shù)，取得了和常規(guī)開胸手術(shù)治療同樣的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例患者均為外穿性局限包裹性膿胸，其中男14例，女9例，年齡17~40歲，位于左側(cè)胸腔者15例，右側(cè)胸腔者8例，其中有5例患者外穿性膿胸同時伴有其他部位單純胸腔內(nèi)包裹病灶，均為結(jié)核性包裹性膿胸；術(shù)前抗癆最短6個月，最長1年半；早期臨床表現(xiàn)為大、中等量胸腔積液，抗結(jié)核配合反復(fù)胸穿后有效，胸水迅速減少最后形成包裹病灶，抗癆無效者16例；就診即表現(xiàn)為外穿性局限性包裹性膿胸，經(jīng)抗癆治療無明顯變化者7例；均經(jīng)胸部CT檢查胸腔內(nèi)包裹病灶的大小一般在3~5 cm，外穿至胸壁軟組織內(nèi)的病灶均較胸內(nèi)病灶大(除4例皮膚破潰竇道形成外)；4例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因僅行胸壁結(jié)核病灶清除而導(dǎo)致傷口皮膚破潰竇道形成，其中1例曾做過兩次手術(shù)；本組病例全部在口插全麻下行病灶清除，術(shù)前均無結(jié)核中毒癥狀，肺結(jié)核均基本治愈，無其他合并癥。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前病灶定位 術(shù)前均常規(guī)行B超或CT定位，了解胸腔內(nèi)病變部位[1]，確定切口的部位和范圍。以便手術(shù)切開即可準(zhǔn)確找到胸腔內(nèi)病變。要注意患者的檢查體位，術(shù)中體位與B超或CT定位時的體位一致，外穿病灶處也要定位以明確胸內(nèi)病灶與胸壁病灶的對應(yīng)關(guān)系。

1.2.2 切口選擇 外穿部位順肋間方向沿包塊切開，4例有竇道形成者行梭形切口，5例另伴其他部位單純胸內(nèi)包裹病灶者以定位點為中心沿肋間方向另行切口；手術(shù)切口一般要稍超過病灶邊緣，以便徹底清除。

1.2.3 病灶清除 首先清除外穿至胸壁的結(jié)核病灶，徹底清除膿液、干酪樣壞死組織、纖維瘢痕組織及竇道壁，檢查竇道經(jīng)肋間向胸內(nèi)及肋骨后走行的方向，切除對應(yīng)胸內(nèi)病灶處的架橋肋骨1~2根，切肋骨時，應(yīng)先切開骨膜，用肋骨骨膜剝離子剝離骨膜，剪斷肋骨約5~6 cm，以能充分顯露胸內(nèi)病灶為準(zhǔn)[2]。包裹膿胸病變位于剪斷的肋骨下面，用手觸摸時，感覺組織較硬，并結(jié)合術(shù)前定位情況，確定病變部位后，可試抽取膿液后用尖刀片或電刀切開膿腔，即見膿液或干酪樣壞死組織，用刮匙刮除病變，勿進(jìn)入胸腔，留下臟層纖維壁，將多余的膿腔壁剪除。過氧化氫溶液、碘伏及生理鹽水沖洗，缺損較大者游離周圍的肌瓣，將游離肌瓣與缺損處臟層胸膜纖維板行縫合填塞，置放引流片，依次嚴(yán)密縫合關(guān)閉切口，術(shù)后傷口加壓包扎4~6周。

2 結(jié)果

本組患者均臨床治愈，術(shù)后肺膨脹良好，切口均一期愈合；有3例患者游離肌瓣術(shù)后皮瓣下局限性積液，此3例患者病灶均位于下胸部，與術(shù)后傷口加壓包扎不當(dāng)有關(guān)，及時多次穿刺抽液后愈合；全部患者術(shù)后隨訪半年至3年，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

傳統(tǒng)上治療包裹性胸膜炎或膿胸需要開胸行病灶胸膜纖維板剝脫手術(shù)，這種手術(shù)可以達(dá)到徹底切除病變和促進(jìn)肺不張的目的[3]，但因開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，花費多，且術(shù)后護(hù)理任務(wù)重，可能并發(fā)術(shù)后胸腔感染等，術(shù)后恢復(fù)時間也較長，對于有些局限性包裹性胸腔積液或膿胸由于對肺組織壓迫不嚴(yán)重，沒有損害肺功能，即使開胸手術(shù)也只是行病灶切除或清除，因此，開胸勢必增加了對患者的創(chuàng)傷，患者往往不愿接受開胸術(shù)。因此，既不進(jìn)入胸腔又能直接病灶清除將是對這些患者較理想的外科治療方法[4]。筆者在以往開胸行病灶胸膜纖維板剝脫手術(shù)的基礎(chǔ)上，相繼開展了不開胸治療局限包裹性胸腔積液(膿)。

該手術(shù)方式僅限于局限的膿腫和包裹病灶大小在3~5 cm以內(nèi)[5]。因為這種方式手術(shù)是單純的病灶清除，從某種意義上講和傳統(tǒng)的胸膜剝脫術(shù)比較起來，似乎沒有徹底清除病灶(留下了臟層纖維板)。實際上，臟層纖維板經(jīng)搔刮后，由于其僅是一種纖維瘢痕組織，沒有致病性，因此，這種手術(shù)仍是一種徹底的病灶清除術(shù)[6]，切除架橋肋骨，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，避免開胸術(shù)后并發(fā)癥，效果滿意，尤其適用于多部位小的胸腔內(nèi)包裹病灶，無法行多部位開胸手術(shù)者。但要把握好手術(shù)適應(yīng)證，對范圍較大的病灶，局部切除三根以上架橋肋骨，才能徹底清除胸腔內(nèi)病灶者，勢必造成胸壁創(chuàng)傷過大，胸壁缺損軟化，易造成反常呼吸，病灶清除不徹底，塌陷畸形和影響肺功能，因此，仍建議常規(guī)開胸手術(shù)病灶清除加纖維板剝除。

筆者還發(fā)現(xiàn)，外穿性膿胸時對應(yīng)的胸腔內(nèi)病灶多較小，胸內(nèi)病灶術(shù)前必須定位，尤其是小病灶。通常胸內(nèi)病灶部位的胸膜腔已為纖維粘連所封閉，故術(shù)中不易進(jìn)入胸腔，切破正常胸膜及時縫合關(guān)閉，切除相應(yīng)肋骨后尋找病灶先是手指觸摸、穿刺、電刀淺切，看有無膿液和干酪樣壞死組織，清除病灶和增殖的纖維壁至正常組織，但要盡可能多保留正常組織，雙氧水、碘伏、鹽水沖洗后，可涂覆異煙肼、利福平，游離肌瓣與缺損處臟層胸膜行肌瓣下縫合以及錯層嚴(yán)密縫合，嚴(yán)密縫合后置引流片術(shù)后加壓包扎。術(shù)后傷口換藥間隔時間要長，發(fā)現(xiàn)有皮瓣下積液要及時穿刺抽出。

總之，此種手術(shù)方法創(chuàng)傷小，但要根據(jù)患者的具體病情、病灶大小和意愿而選擇，對較小的包裹性膿胸，尤其是年齡較大的患者可能是一種較好的手術(shù)選擇。

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