晉瓊玉 徐靜 肖凌 徐澤艷 高春嶺

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸以及胰膽管的出血，是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的急危重癥之一。主要以嘔血和黑便為主要表現(xiàn)，個(gè)別患者以失血性休克、暈厥等住院，如何迅速、有效、安全地止血已成為治療的關(guān)鍵[1]。筆者所在醫(yī)院對(duì)2003年1月-2011年2月期間86例急性上消化道出血患者，行急診胃鏡診治，療療顯著，現(xiàn)將治療結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例，男52例，女34例，年齡19~78歲。其中以黑便就診48例，以嘔血就診24例，以嘔血伴黑便就診11例，以休克、暈厥就診3例。出血后48 h內(nèi)就診53例，出血后48 h后就診33例。血常規(guī)Hb 39~109 g/L，估計(jì)出血量<500 ml占46例，500~1000 ml占28例，>1000 ml占12例。所有患者入院后均行急診胃鏡檢查。其中曲張靜脈出血32例，包括食管靜脈曲張26例，食管胃底靜脈曲張4例，胃底靜脈曲張2例。非靜脈曲張性出血54例，包括消化性潰瘍37例，食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征2例，惡性腫瘤6例，息肉切除術(shù)后出血2例，急性胃黏膜病 3例，原因不明4例。

1.2 器械與方法

1.2.1 器械與材料 Olympus V70電子胃鏡，ERBE公司高頻電凝裝置，ERBE公司ICCAPC200型黏膜注射針(Olympus)，六連發(fā)結(jié)扎器(天醫(yī)公司)，鈦夾 (Olympus)，1:10 000腎上腺素，凝血酶、聚桂醇注射液、組織膠。

1.2.2 方法 行急診胃鏡檢查前常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血常規(guī)、凝血全套、心電圖，同時(shí)建立靜脈通道，充分補(bǔ)充血容量，備血，并簽署急診胃鏡診治知情同意書(shū)。行急診內(nèi)鏡檢查中，根據(jù)不同形式及部位出血給予不同的治療措施。對(duì)于食管靜脈曲張破裂出血，簡(jiǎn)單檢查后退出內(nèi)鏡，安裝天醫(yī)公司六連發(fā)套扎器套扎器，在靠近齒狀線處開(kāi)始套扎，由遠(yuǎn)及近，每次結(jié)扎4~12點(diǎn)不等(盡量避免在距門(mén)齒30 cm以上套扎)，以后每1個(gè)月、三個(gè)月、半年、一年復(fù)查一次胃鏡，每次據(jù)胃鏡檢查結(jié)果必要時(shí)再次套扎，直到靜脈曲張消失。胃底靜脈瘤破裂出血，根據(jù)曲張靜脈形態(tài)，若為條狀曲張靜脈，采用硬化劑加套扎術(shù)治療，于曲張靜脈處注射聚桂醇，每次注射2~5點(diǎn)，每點(diǎn)1~7 ml不等，然后采用天醫(yī)公司六連發(fā)套扎器套扎曲張靜脈，每次結(jié)扎2~4點(diǎn)；若為簇狀或球狀曲張靜脈，采用“三明治夾心”法行組織黏合劑注射[2]，術(shù)后予以生長(zhǎng)抑素、抑酸、止血藥治療，以后每1個(gè)月、三個(gè)月、半年、一年復(fù)查一次胃鏡，每次據(jù)胃鏡檢查結(jié)果必要時(shí)再次硬化治療，直到靜脈曲張消失。對(duì)于非曲張靜脈出血，針對(duì)不同的情況選擇注射1∶10 000腎上腺素止血，電凝止血，APC止血，鉗夾止血，術(shù)后亦予抑酸、止血、對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

86例均經(jīng)急診胃鏡檢查明確診斷，并積極予以胃鏡下治療。食道和(或)胃底靜脈曲張破裂出血32例，套扎和(或)硬化治療，30例出血全部停止，其中1例治療后10 d內(nèi)再出血搶救無(wú)效死亡，1例因套扎術(shù)中紅色血栓破裂大出血死亡。內(nèi)鏡下治療止血成功率93.75%(30/32)。非曲張靜脈出血局部注射1:10 000腎上腺素和(或)局部黏膜噴灑凝血酶37例，電凝止血6例，APC止血3例，鈦夾止血8例，除2例惡性腫瘤、1例消化性潰瘍止血失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療外，內(nèi)鏡止血成功率94.45%(51/54)。

3 討論

消化道出血是消化系最常見(jiàn)疾病之一，急性出血死亡率達(dá)10%左右，約90%的急性消化道出血來(lái)源于上消化道。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及其它相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡止血已成為目前消化道出血治療的基本方法[3-4]。因?yàn)槲葛つさ脑偕迯?fù)能力很強(qiáng)，大多數(shù)急性胃黏膜損害在有效的治療下48 h內(nèi)已愈合，故急診胃鏡檢查，愈早愈好，以提高確診率[5]。筆者的實(shí)踐證實(shí)，急診內(nèi)鏡檢查不會(huì)加重病情，診斷明確快速，利于及時(shí)采用相應(yīng)的措施進(jìn)行治療，達(dá)到迅速止血的目的。但需要保證患者生命體征平穩(wěn)，并需征得家屬同意，備足全血以利于及時(shí)輸血，在生命體征平穩(wěn)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。本組97.67%(84/86)的成功率也說(shuō)明了這一點(diǎn)，筆者的體會(huì)是：(1)對(duì)于食管靜脈曲張和(或)胃底靜脈曲張破裂出血主要采用套扎、硬化治療，患者出血期外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、死亡率高、生活質(zhì)量低，采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熂拔傅嘴o脈曲張硬化和(或)套扎治療，創(chuàng)傷小、止血效果確切，也為以后的擇期手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間，本組采用上述治療方法，30例患者出血全部停止，1例死亡，1例再出血死亡，總有效率93.75%，值得注意的是由于肝硬化、門(mén)脈高壓的持續(xù)存在，決定食管靜脈曲張及胃底靜脈曲張的治療不是一次性的，需要連續(xù)的過(guò)程，一般1個(gè)療程需治療2~4次才能完全消除，不能僅僅治療1次止血后就終止，否則將前功盡棄，并且1個(gè)療程結(jié)束后，需要1個(gè)月、三個(gè)月、半年、1年復(fù)查胃鏡以決定是否還需要再次胃鏡下治療。另外，對(duì)于胃底曲張靜脈，條狀曲張靜脈可用聚桂醇治療，而對(duì)于球狀或簇狀還是組織較效果好，不能一味因?yàn)榻?jīng)濟(jì)費(fèi)用而單純選擇聚桂醇反而會(huì)影響療效。(2)對(duì)于非靜脈曲張出血者，如消化性潰瘍、惡性腫瘤、急性胃黏膜病變等，采用局部注射腎上腺素、局部噴灑凝血酶、熱探頭熱凝、氬氣凝及鈦夾治療。本組54例患者除2例惡性腫瘤、1例消化性潰瘍止血失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療外，內(nèi)鏡止血成功率94.45%(51/54)。

總之，上消化道出血是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病，占內(nèi)科住院人數(shù)的2%~3%，以消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、門(mén)脈高壓所致的食管靜脈曲張及胃底靜脈瘤破裂出血最為多見(jiàn)[6]。急診胃鏡對(duì)上消化道出血診斷與治療同時(shí)進(jìn)行，可盡早發(fā)現(xiàn)出血病因及活動(dòng)性出血灶，鏡下止血成功率高，效果滿意，緊急止血后，不僅能減少患者痛苦，縮短病程，降低死亡率，還能減少輸血量，降低住院費(fèi)用。對(duì)上消化道出血來(lái)說(shuō)，急診胃鏡是一種既安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、易操作，又是非常有效的診斷與治療手段，臨床上值得推廣應(yīng)用。

[1]許小江，周丹，梁芳娟，等.經(jīng)內(nèi)鏡金屬鈦夾治療急性消化道出血68例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33(19):41-42.

[2]張澍田，于中麟，冀明，等.三種內(nèi)鏡下治療方法對(duì)胃底靜脈曲張的療效[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20(2):80-82

[3]Cappell M S， Friedel.Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Endoscopic Diagnosis and Therapy[J].Med Clin North Am，2008 ，92(3):511-550.

[4]Barrera-Torres H .Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage.Treatment options[J]. Rev Gastroenterol Mex， 2007，72(2):54-56.

[5]張惠彬，張漢治.急性上消化道大出血緊急內(nèi)鏡治療180例分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16(1):43.

[6]李建芳.急性上消化道出血的診治體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(6)：124.