曲振瑞 曲亞麗

急性心肌梗死(AMI)是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血，導致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛，血清心肌酶增高，心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型[1]。在發(fā)達國家已位居心血管疾病死亡之首。我國AMI的患病率呈逐年上升趨勢，因此，越來越引起人們的重視。更好配合新技術、新業(yè)務的開展，對臨床護理工作提出了更高的要求，現(xiàn)將臨床護理經驗總結如下。

1 AMI溶栓療法的護理

靜脈溶栓是近年來AMI治療的重要方法之一，掌握溶栓的適應證、禁忌證及溶栓后的觀察及護理規(guī)律十分重要。

1.1 心電監(jiān)測，隨時發(fā)現(xiàn)問題 AMI溶栓治療24 h內可以并發(fā)各種心律失常，以室性早搏多見。臨床護理上要求根據心梗部位的不同，預測可能發(fā)生的不同類型心律失常。前壁AMI患者，應警惕快速室性心律失常的發(fā)生，搶救時首選利多卡因等藥物治療。頻發(fā)早搏及短陣室速，發(fā)生室速、室顫時，立即給予電復律。下壁AMI患者，應注意房室傳導阻滯等緩慢型心律失常的發(fā)生，尤其夜間睡眠時，防止因迷走神經張力增高所致的心率減慢，治療給予異丙腎上腺素或阿托品等藥物，床旁備好人工心臟起搏器[2]。

1.2 不穩(wěn)定狀態(tài)的護理[3]溶栓治療后，如果心絞痛持續(xù)存在，應用擴血管藥物不能緩解，ST段再度抬高，表明心梗還在進展；同時，由于溶栓挽救了瀕死心肌，但這些心肌仍處于損傷及缺血狀態(tài)，也易造成反復發(fā)作的心絞痛。這兩種情況均為不穩(wěn)定狀態(tài)。積極治療不穩(wěn)定狀態(tài)可以預防心梗再發(fā)，降低病死率。不穩(wěn)定狀態(tài)患者的護理除必要的心電監(jiān)護外，還應注意擴張血管藥物的使用，如使用硝酸甘油制劑時，應根據患者血壓調節(jié)滴速。如果連續(xù)使用硝酸甘油制劑24 h，中間應停藥6~10 h。心絞痛緩解24 h后，可改為口服硝酸甘油制劑。因此，臨床上應嚴密觀察病情及血壓，準確記錄藥物使用的時間，以配合醫(yī)生用藥。

2 PTCA術中的護理

目前一致認為，AMI發(fā)病24 h內或雖然超過12 h，但仍有胸痛及心電圖ST段抬高者以及并發(fā)心源性休克的患者，應首選PTCA術。

2.1 嚴重心律失常多發(fā)生在術中，主要因導管在冠狀動脈腔內刺激或擴張時心肌缺血所致。PTCA術后發(fā)生的心律失常，主要是在拔出動脈鞘管時，迷走神經反射性引起心動過緩[4]。因此，應密切觀察心電監(jiān)護儀上示波顯示的心律、心率。拔除動脈鞘管前，詢問患者有無頭暈、心悸等不適，做好解釋工作，并使用利多卡因局部麻醉，避免疼痛或緊張誘發(fā)嚴重心律失常。

2.2 急性血管閉塞是最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術中或術后短時間內。約60%~80%的患者發(fā)生在導管室內，18%的患者發(fā)生在術后30 min~6 h，24%的患者發(fā)生在術后24 h內。對患者應進行心電監(jiān)護，嚴密觀察血壓、心律及胸痛的癥狀和心電圖的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常變化應及時記錄心電圖并給予處理。

3 PTCA術中的護理

3.1 術后低血壓護理 據文獻[5]報道，急診PTCA術的低血壓發(fā)生率為33.3%，且以術后4 h內居多。術后指導患者大量飲水，以促進造影劑的盡快排出，但仍有患者因液體攝入量不足而出現(xiàn)低血壓。一般認為，術后輸液晶體與膠體之比應為2:1，24 h補液總量應根據心功能狀況與術中造影劑使用量而定。

3.2 嚴密觀察局部血管循環(huán)情況 注意觀察穿刺局部有無出血、皮下血腫及淤血，對比兩側肢體皮膚顏色及溫度，觀察足背動脈搏動情況。術前應準確評估、記錄足背動脈情況，術后評估、對照，避免并發(fā)癥發(fā)生。

4 健康教育

4.1 住院期間的宣教 教育形式通常有：護士向患者及家屬介紹疾病的危險因素、發(fā)生、發(fā)展、治療和預防等知識；同時編制宣教手冊供患者及家屬閱讀。定期舉辦知識講座，觀看教育錄像，并進行心得交流。主要教育內容包括：疾病知識宣教、飲食指導、藥物指導及運動休息注意事項。

4.2 社區(qū)“生命網”[6]“生命網”1995年起源于北美及歐洲國家，目前在美國及歐亞地區(qū)20多個國家廣泛開展，其目的是使患者入院或首次門診后能夠全面得到冠心病危險因素控制，加強患者對疾病的認識和自我保健，從而提高患者的生存質量，降低冠心病的發(fā)生率和病死率。

“生命網”根據入網標準選擇患者，建立檔案。門診患者要進行電話隨訪、指導。住院期間對患者的各種危險因素進行評估，并采取相應的治療方案。出院時，將其病歷轉交門診醫(yī)生和護士接管后繼續(xù)隨訪。門診患者在入網后4~6 d進行第1次隨訪，住院患者在出院后4~6周，以后每3個月隨訪1次。隨訪內容主要監(jiān)測血清總膽固醇、甘油三酯、高密度及低密度膽固醇、肝功及血糖水平。結果表明，隨訪患者疾病均得到不同程度的控制，2/3以上可達到治療目標。目前，“生命網”這一系統(tǒng)健康教育形式仍處于普及發(fā)展期，它的巨大價值還未得到更多人的認識和推廣，應不斷完善，改進管理方法，使其作為一個由醫(yī)院向社區(qū)延伸的教育平臺，使廣大患者受益。

[1]尤黎明.內科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:157.

[2]李淑榮.急性心肌梗死靜脈溶栓患者1周內的臨床特點[J].中華護理雜志，2001，36(9)；667-668.

[3]朱文鈴.不穩(wěn)定性心絞痛治療進展[J].臨床誤診誤治，2002，15(4)：241-243.

[4]王蓓.心血管疾病介入治療并發(fā)血管迷走神經反射的原因分析及護理[J].護士進修雜志，2003，18(4)：381-382.

[5]高潤霖.冠心病介入治療進展[J].中國循環(huán)雜志，2002，17(5)：326-327.

[6]李香香.冠心病二級預防的護理模式-生命網的建立[J].實用護理雜志，2000，16(4)：15-17.