何丹丹 溫玉枝 王利娟 胡蓮英

食管癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一。幾十年以來，食管癌放射治療后5年生存率約為14%[1]，并無明顯提高。目前采用常規(guī)分割放射治療食管癌，療效一直都不滿意，失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)和未控，其發(fā)生率為25%~84%，平均74%[1-2]。為改變這種狀況，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均開展了食管癌超分割、加速超分割和后程加速超分割等放射治療，與常規(guī)分割放射治療相比，近期療效都有不同程度的提高，但存在急性反應(yīng)和后期放療毒性更嚴(yán)重，且每天多次治療較為麻煩[3-5]。為此，門診開展了誘導(dǎo)化療聯(lián)合大分割放射治療局部晚期食管鱗癌的研究，2008年6月-2011年6月筆者共收治符合入組條件的食管癌放化療患者33例，其中31例均出現(xiàn)不同程度的放射性食管炎和急性骨髓抑制，經(jīng)對(duì)癥處理、適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)及精心的護(hù)理，除1例患者因3級(jí)放射性食管炎需中斷治療7 d，其余患者均能按計(jì)劃完成治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科就診的符合入組條件的患者33例。年齡26~73歲，中位年齡58歲。腫瘤部位：頸段4例，胸上段10例，胸中段12例，胸下段7例。臨床分期為Ⅲ期26例，Ⅳ期6例。按放射治療腫瘤協(xié)作組(RTOG)急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià):0級(jí)2例(6.06%)，1級(jí)11例 (33.33%)，2級(jí)15例(45.45%)，3級(jí) 5例(15.15%)，4級(jí)0例。

1.2 治療方法 誘導(dǎo)化療：所有患者均采用TP(多西他賽+順鉑)誘導(dǎo)化療2療程，其中多西他賽75 mg/m2，d1，DDP 20 mg/m2，d1-5，每3周為1個(gè)周期。

放射治療：患者經(jīng)CT模擬機(jī)定位，取仰臥舒適的治療體位，采用真空袋進(jìn)行體位固定，照射時(shí)對(duì)腫瘤區(qū)域給予腫瘤大分割的方法，其中每次臨床靶區(qū)的劑量為2.5 Gy，計(jì)劃靶區(qū)的劑量為2 Gy；5次/周，共行26次，腫瘤總劑量65 Gy。生物效應(yīng)劑量相當(dāng)于常規(guī)照射67.7 Gy，與常規(guī)放療相比，提高了生物效應(yīng)劑量，縮短了患者治療時(shí)間。

2 結(jié)果

全組患者的急性毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為急性放射性食管炎和急性骨髓抑制，其中急性骨髓抑制均為白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低：0級(jí)3例(9.09%)；1級(jí)7例(21.21%)；2級(jí)13例(39.39%)；3級(jí)10例(30.30%)；4級(jí)0例，1~3級(jí)急性骨髓抑制的患者經(jīng)采用粒細(xì)胞集落刺激因子處理后好轉(zhuǎn)。急性放射性食管炎：1例患者因3級(jí)放射性食管炎需中斷治療7 d，其余1~3級(jí)放射性食管炎的患者均采用1%普魯卡因液10 ml+貫新克50 ml+慶大霉素32萬 U+地塞米松20 mg混合液含服，每次10 ml，3次/d，三餐前慢咽服用后好轉(zhuǎn)并順利完成治療；3例(9.09%)患者治療后出現(xiàn)食管狹窄，需行食管擴(kuò)張術(shù)，其中2例患者擴(kuò)張后4個(gè)月出現(xiàn)腫瘤。全組患者未發(fā)現(xiàn)放射性肺炎及食管穿孔、壞死或瘺。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 患者在得知自己患上癌癥的時(shí)候，絕大多數(shù)會(huì)產(chǎn)生焦慮的情緒，特別是在放療過程中，隨著放射性食管炎的發(fā)生和發(fā)展，患者出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難和局部疼痛，嚴(yán)重時(shí)不能進(jìn)食，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂癥等，給患者帶來很大的痛苦，導(dǎo)致患者喪失治療的信心，甚至中斷或終止放療，此時(shí)心理護(hù)理顯得尤其重要。護(hù)士在接診患者時(shí)應(yīng)及時(shí)了解患者的心理需求，向患者詳細(xì)介紹治療的目的、過程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法。消除患者緊張、焦慮的情緒。并鼓勵(lì)家屬多關(guān)心患者，使其身心處于最佳的狀態(tài)來接受治療和積極配合醫(yī)療護(hù)理工作[6]。

3.2 飲食護(hù)理 食管癌患者都存在不同程度的食管狹窄，常表現(xiàn)為吞咽困難，隨著放療的進(jìn)行，原有吞咽困難加重，患者會(huì)認(rèn)為是病情進(jìn)展，護(hù)士要向患者詳細(xì)解釋出現(xiàn)這種情況的原因，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)[7]。由于食管癌患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，故宜進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪且易消化吸收的細(xì)軟食物，進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，不宜過飽，可少量多餐。指導(dǎo)患者勿進(jìn)食干硬、生冷、煎炸、粗纖維食物，避免酸辣等刺激性大的食物，戒煙酒。護(hù)士要叮囑患者保持口腔清潔，每天攝入足夠的水分，進(jìn)食前后要飲適量溫開水以沖洗食管，以免口腔細(xì)菌隨吞咽至食管，加重食管黏膜炎癥。

3.3 用藥指導(dǎo) 放射性食管炎多發(fā)生在放療劑量20~40 Gy期間，隨著放療劑量逐漸增大，放射性食管炎的發(fā)生率及損傷程度也加重[8]。本組33例患者均出現(xiàn)不同程度的放射性食管炎。其中30例1~3級(jí)放射性食管炎的患者予1%普魯卡因液10 ml+貫新克50 ml+慶大霉素32萬 U+地塞米松20 mg混合含服的方法處理，止痛效果明顯。護(hù)士將混合液配好后交給患者，囑其早午晚三餐前含服，每次10 ml緩慢吞服，服藥后半小時(shí)內(nèi)避免飲水，使食管黏膜表面與藥物能長(zhǎng)時(shí)間接觸，提高療效。有消化道潰瘍病史者慎用地塞米松。

3.4 化療的護(hù)理 由于本組患者均采用TP(多西他賽+順鉑)誘導(dǎo)化療2程，因此，化療前應(yīng)向患者解釋化療的必要性，可引起食欲下降、惡心嘔吐、全身乏力、骨髓抑制等不良反應(yīng)，最常見的是惡心嘔吐，會(huì)加重食管炎的癥狀。本組患者的化療急性骨髓抑制反應(yīng)均為白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低：0級(jí)3例(9.09%)，1級(jí)7例 (21.21%)，2級(jí) 13例 (39.39%)，3級(jí)10例 (30.30%)，4級(jí)0例，1~3級(jí)急性骨髓抑制的患者經(jīng)采用粒細(xì)胞集落刺激因子處理后好轉(zhuǎn)。囑患者注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、不能進(jìn)食者行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。

3.5 疼痛護(hù)理 放射性食管炎癥是最常見的食管癌放療急性反應(yīng)，照射20 Gy時(shí)就會(huì)出現(xiàn)食管黏膜水腫，開始出現(xiàn)不同程度的局部疼痛及吞咽困難，30~40 Gy時(shí)產(chǎn)生咽下痛及胸骨后疼痛， 加重咽下困難。本組有4例輕度疼痛，21例中度疼痛，8例重度疼痛。護(hù)理：輕度疼痛的患者教會(huì)他們自我放松的方法，如散步、聊天、鍛煉、聽音樂、看電視、報(bào)紙和雜志等，以分散其注意力，減輕疼痛的感覺，配合用藥。中度以上疼痛可適當(dāng)使用止痛藥，以往臨床上常用多瑞吉透皮貼，最近黃慧強(qiáng)等[9-10]報(bào)道用芬太尼透皮貼劑治療因化療引起口腔黏膜炎所致嚴(yán)重疼痛，也有滿意的止痛效果，建議在其他腫瘤治療手段中造成的炎癥疼痛中推廣使用。但要嚴(yán)格執(zhí)行止痛藥使用原則，指導(dǎo)患者正確使用止痛藥，按時(shí)更換，以免影響療效，同時(shí)觀察是否有不良反應(yīng)發(fā)生，以便及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師處理[7]。

3.6 康復(fù)指導(dǎo) 患者經(jīng)過積極對(duì)癥治療和精心護(hù)理后，食管黏膜逐漸修復(fù)，癥狀也隨之改善，囑患者放療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)繼續(xù)按飲食指導(dǎo)進(jìn)食，防止刺激性食物使癥狀再次加重。囑患者注意休息，避免重體力勞動(dòng)，以減少能量消耗。特別要告訴患者回院復(fù)查的具體時(shí)間。如出現(xiàn)異常情況須及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系咨詢[11]。

4 討論

放射性食管炎是食管癌患者放療中不可避免的放射反應(yīng)，如何使食管黏膜在較短的時(shí)間內(nèi)耐受較高劑量的放療，減輕食管黏膜的炎性反應(yīng)，這不僅要求放療醫(yī)師精確設(shè)計(jì)靶區(qū)、合理分割劑量，患者的配合以及耐心細(xì)致的護(hù)理工作尤為重要[12]。由于門診放療的患者居住得較分散，在醫(yī)院停留時(shí)間短，與醫(yī)生和護(hù)士接觸機(jī)會(huì)少，難以對(duì)他們進(jìn)行系統(tǒng)地健康教育，許多患者缺乏預(yù)防保護(hù)知識(shí)，從而耽誤最佳的處理時(shí)機(jī)。如何使門診放療的患者在放療的各個(gè)時(shí)期都能得到正確的指導(dǎo)，主動(dòng)配合醫(yī)生治療，是門診護(hù)理工作的難點(diǎn)。因此，門診的護(hù)士除了對(duì)這類患者給予加倍關(guān)注和護(hù)理指導(dǎo)之外，還因注意加強(qiáng)平時(shí)的健康教育宣傳。采用護(hù)理工休會(huì)、墻報(bào)、電視、發(fā)放防癌知識(shí)手冊(cè)等方法和形式，將放療不良反應(yīng)的預(yù)防知識(shí)滲透給患者和家屬，通過對(duì)患者的治療和護(hù)理，本組除1例患者因3級(jí)放射性食管炎需中斷治療7 d，其余32例患者均完成了放療計(jì)劃。因此，筆者認(rèn)為，周到細(xì)致的護(hù)理工作是門診食管癌患者放射治療的重要部分，是順利完成治療計(jì)劃的關(guān)鍵因素之一。

感謝：本文得到放療門診李群教授的大力指導(dǎo)。

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