趙倡武 仝峰 楊琴

左主干(left main coronary artery，LM)是冠脈系統(tǒng)中最重要的一支血管，其分別向前降支(LAD)和回旋支(LCX)供血，占左心室供血的70%，一旦發(fā)生狹窄或者血流中斷，將造成災難性的后果[1]。在過去的非藥物支架時代甚至更遠，無保護的左主干病變(unprotected left main，UPLM)一直被認為外科治療的首選，后來隨著裸支架的出現(xiàn)，經皮冠狀動脈支架術(PCI)使UPLM的支架治療成為可能，但血栓問題仍困擾著PCI治療的發(fā)展。隨著藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)的臨床應用，UPLM的治療有了突破性的進步，使得支架內的血栓發(fā)病率顯著降低[2]?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院40例UPLM的冠心病患者治療結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2010年6月-2011年12月40例經PCI治療的患者。所有患者在PCI術前先行冠狀動脈造影(CAG)，診斷為左主干病變后，擇期對UPLM患者行PCI治療。40例患者中男31例，年齡為32~75歲，平均(50.5±9.7)歲；女9例，年齡50~70歲，平均(48.7±6.6)歲。其中糖尿病患者9例，吸煙者30例，陳舊性心肌梗死8例，血脂異常者21例，高血壓患者22例。單純UPLM開口病變者8例，體部病變者11例，末端分叉病變者21例。血管狹窄60%~95%，平均為(70±9)%。所有入選病例均行心臟超聲檢查，要求射血分數EF≥50%，所有患者經心外科會診，均要求PCI治療而拒絕外科冠狀動脈旁路移植術(CABG)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有入選患者均常規(guī)應用二聯(lián)抗血小板治療，包括腸溶阿司匹林100 mg/d和氯吡咯雷片75 mg/d，均常規(guī)使用低分子肝素抗凝治療。同時使用β受體阻滯劑，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑以及他汀類藥物，與所有患者及家屬交代可能出現(xiàn)的嚴重心臟事件(MACE)等，并與家屬簽訂手術協(xié)議書。

1.2.2 PCI治療 所有準備進行治療的患者常規(guī)備選兩條血管入路，右橈動脈和右股動脈，首選前者，次選后者。采用6~7F動脈穿刺鞘，指引導管選用XB、EBU、JL系列，導引導絲選用BMW、ATW、Runthrough等，預擴張球囊和后擴張球囊選用Maverick、B/braun等。支架選用雷破霉素支架，包括EXCEL、Partner、Cypher支架。導管室內常規(guī)備用主動脈球囊反搏(IABP)裝置。肝素以70~100 U/kg動脈內注射。對于開口病變，要求盡可能直接支架植入術，準確定位，使支架突入主動脈內1~2 mm，以完全覆蓋病變，釋放壓力為14~16 atm，常用的手術體位是正位加輕度頭位，均一次釋放成功，然后使用后擴張球囊18~22 atm進行后擴張，使支架與血管壁貼壁良好；左主干體部病變基本與開口病變操作相同，要精確測量病變的長度，使支架的遠端不至于撕裂前降支的開口或者回旋支的開口或者影響中間支。常規(guī)使用導絲保護可能累及的血管。

對左主干末端分叉病變，原則是盡可能采用單支架術[3]，即LM-LAD或者LM-LCX，如果累及分支較粗大，則采用Provisional stenting策略，在LCX或者LAD內再植入支架，或者單純的球囊擴張，貫穿支架直徑為3.5~4 mm，長度從8~24 mm，平均為(16.9±5.1)mm。如果病變復雜，則采用Cullote技術，或者Step crush技術，所有分支病變最后行球囊Kissing技術。

1.2.3 術后處理 經右橈動脈的患者術后立即拔出動脈鞘管，經股動脈途徑在手術后4 h根據ACT或者APTT時間給予拔管。患者常規(guī)術后進入CCU觀測24 h。拔管后6 h使用低分子肝素，不常規(guī)使用普通肝素，患者經評價安全后回到普通病房。囑患者服用氯吡咯雷至少一年以上，滿一年時，行CAG再行復查評價LM支架植入療效。

2 結果

2.1 影像學與臨床結果 40患者PCI即刻成功率為100%，無死亡、急性血栓形成，無復流、慢血流、嚴重心律失常等，術后即刻TIMI血流為Ⅲ級。左主干開口病變操作時間為30~45 min，平均為(27.9±6.1)min，體部病變操作時間為25~35 min，平均為(20.5±7.9)min，末端分叉病變?yōu)?0~70 min，平均為(49.8±7.5)min，即刻影像學滿意無殘余狹窄，在手術期間，患者常有一過性胸悶不適，一例患者術中胸悶重，為一中間支支架植入時閉塞，給予嗎啡靜脈注射后好轉。所有患者均未使用IABP。

2.2 術后隨訪 主要觀察住院期間的死亡，心絞痛復發(fā)，腦梗死或者出血，再次靶血管血運重建等情況。要求患者服用氯吡咯雷至少一年，除非有禁忌證必須停藥。由專職人員負責患者1、2、3個月的隨訪，半年期間上門隨訪。其余是門診隨訪或者電話隨訪。術后滿一年的要求再一次CAG檢查。住院期間患者的MACE事件為0。隨訪部分患者CAG未見明顯支架內狹窄，目前無患者死亡的報告。

3 討論

3.1 在過去UPLM病變主要為外科CABG治療，是強適應證，但是隨著材料學科、生物醫(yī)學學科的不斷進步發(fā)展，為臨床醫(yī)學應用支架治療UPLM開辟了道路；UPLM治療逐步進入支架植入時代，尤其是DES的應用，顯著降低了支架內再狹窄的發(fā)生率。SYNTAX研究中約30%的患者為UPLM病變，其一年隨訪結果顯示，紫杉醇藥物支架治療患者MACE發(fā)生率與CABG相同[4]。雷帕霉素支架也是一種DES支架，在治療非主干病變都有顯著的療效和安全性，因此，使用其進行PCI治療得到了廣泛的應用。其在UPLM的治療上也逐步被證明安全有效。同時由于大多數老年UPLM患者拒絕CABG的治療，使得PCI的應用也進一步強化。本組40例患者中，也納入了一部分該類患者，共計8例。由于UPLM的PCI治療風險極高，因此，筆者對40例患者均事先進行CAG明確診斷，然后周密計劃PCI的實施步驟。

3.2 本組40例患者也得益于心臟介入技術的不斷提高，參加本組手術的術者獨立年PCI量在100例以上，均可以行慢性閉塞性病變(CTO)的治療。術者對于Cullote、Crush、Provisional stent技術及策略經驗豐富，在手術前由術者帶領相關人員制定手術計劃，預料術中、術后可能發(fā)生的嚴重事件和(或)并發(fā)癥。本組入選的患者，筆者要求的EF值均較國際公認的45%高[5]，為50%，這也是取得PCI成功的關鍵。導管室內常備有心包穿刺包和IABP裝置，手術中，手術護士和手術醫(yī)生緊密配合，護士對各種植入器械、藥物的應用非常熟練。另外本組患者根據具體情況選擇血管入路，不過分強調橈動脈路徑。

3.3 雖然目前PCI治療UPLM已逐步被證明療效不遜于CABG，且PCI治療的安全性也逐步得到證實，但是仍存在著支架內極晚期血栓形成的可能[6]。支架內血栓與抗血小板長期困擾著PCI的治療，一旦出現(xiàn)支架內血栓，其結果將是災難性的?；颊咴谛g后要長期服用雙抗血小板藥物進行治療，其出現(xiàn)的出血并發(fā)癥，也是PCI治療后的一個難題[7]，因此，也不能一味的追求PCI治療而放棄CABG的治療。本組是小樣本病例報告，并不能代表大多數患者的治療選擇，應繼續(xù)遵循詢證醫(yī)學的科學證據，要嚴格控制UPLM治療的適應證。根據美國心臟病ACC/AHA心血管造影及介入治療協(xié)會(SCAI)指南，PCI治療UPLM仍屬于Ⅱb類適應證。隨著最新技術的發(fā)展，除要關注器械的發(fā)展外，仍要科學地選擇UPLM的治療策略，不能為介入治療而介入，要在分析風險、收益比之下，指導治療策略的選擇。

[1]汪國忠，呂樹錚.左主干病變的介入治療[J].心血管病學進展，2010，31(3)：336-339.

[2]劉伶，林應忠，王風，等.經皮冠脈支架術無保護左主干分叉病變支架術28例分析[J].心臟雜志，2010，22(1):498-490.

[3]Chieffo A，Morici N，Maisano F，et al.Percutaneous treatment with drug-eluting stent implantation versus bypass surgery for unprotected leftmain stenosis a single-center experince[J].Circulation，2006，113(21)：2542-2547.

[4]Surruys P W，Morice M C，Kappetein A P，et al.Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for severe coronary artery disease[J].N Engl J Med，2009，360(1):961-972.

[5]Gao R L，Xu B，Chen J L，et al.Immediate and long-term outcomes of drug-eluting implantation for unprotected left main coronary artery disease:comparison with bare-mental stent implantation[J].Am Heart J，2008，155(2):553-561.

[6]無保護左主干病變的選擇性支架術協(xié)作組.無保護左主干病變的選擇性支架術[J].中華心血管病雜志，2000，28(5):346-348.

[7]劉同庫.無保護左冠脈主干嚴重狹窄的雷帕霉素洗脫支架治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(21)：31-35.