孫迎春 王 娜 于曉欣

山東濰坊濱海經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，山東濰坊 262737

泌尿系結(jié)石是泌尿系疾病的多發(fā)病， 腎結(jié)石占40%～50%，其中36%的為腎下盞結(jié)石。 腎下盞位于腎臟最低位，由于腎下盞特殊的解剖位置，以及盞頸大小、長(zhǎng)度、夾角等因素影響，導(dǎo)致臨床上腎下盞結(jié)石治療存在一定的難度。ESWL 治療腎下盞結(jié)石存在一定的局限性，近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微通道經(jīng)皮腎取石術(shù)(MPNL)的出現(xiàn)為腎下盞結(jié)石患者提供了更多的治療方法。自2003年3月-2010年3月，我院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)治療腎下盞結(jié)石患者46 例，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后綜合性整體護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，效果滿(mǎn)意，將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46 例，男27 例，女19 例；年齡18～75 歲，平均46.5 歲。經(jīng)B 超、IVP 等檢查確診為單純性腎下盞結(jié)石。 主要癥狀為患側(cè)腰部不適、肉眼血尿等，伴局限性腎下盞積水6 例。 其中左側(cè)24例，右側(cè)22 例；結(jié)石大小1.0～2.8 cm。

1.2 手術(shù)方法

在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，選擇第十二肋下、腋后線與肩胛下線之間的區(qū)域穿刺，18G 腎穿刺針穿刺結(jié)石部位或積水的腎下盞，見(jiàn)尿液流出，置入0.035 in 斑馬導(dǎo)絲，腎筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐漸擴(kuò)張至F18 留置peel-away 鞘， 經(jīng)通道置入wolfF8-9.8輸尿管鏡，用愛(ài)科凱倫鈥激光將結(jié)石粉碎并取凈結(jié)石，術(shù)畢留置F6 雙J 管及F18 腎造瘺管，3 d 后復(fù)查KUB 無(wú)結(jié)石殘留拔除腎造瘺管，一月后拔除雙J 管。 所有病例經(jīng)完善整體護(hù)理。

1.3 治療結(jié)果

術(shù)后復(fù)查B 超或KUB 發(fā)現(xiàn)5 例患者有結(jié)石殘留，5 d 后行二期取石，術(shù)后復(fù)查KUB 或B 超3 例仍有結(jié)石殘留，結(jié)石取凈率達(dá)93.75%。 一期取石或二期取石后無(wú)結(jié)石者3～5 d 拔除腎造瘺管。 術(shù)后3 例感染發(fā)熱，續(xù)發(fā)性出血1 例，經(jīng)保守治療治愈；尿外滲2 例；胸膜損傷1 例。 無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解手術(shù)效果、麻醉的安全性及術(shù)后恢復(fù)情況，介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，講解該手術(shù)方式具有成功率度高、對(duì)病人創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，消除患者緊張、恐懼心理，鼓勵(lì)病人積極配合手術(shù)。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

做好各項(xiàng)常規(guī)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)，凝血功能等；術(shù)前按腎區(qū)手術(shù)范圍備皮，囑手術(shù)前12 h 禁食，6h 禁飲；術(shù)前常規(guī)開(kāi)塞露塞肛作好腸道準(zhǔn)備，以利于排盡腸道氣體為手術(shù)作好準(zhǔn)備；遵醫(yī)囑術(shù)前2 h 應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染, 指導(dǎo)患者練習(xí)俯臥位及深呼吸鍛煉，以利于手術(shù)能順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后24 h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，防止繼發(fā)性出血，但應(yīng)協(xié)助按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡及術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓的發(fā)生，24 h 后如無(wú)出血，可平臥及健側(cè)臥位休息。

2.4 術(shù)后引流管的護(hù)理

妥善固定腎造瘺管、防止脫出、受壓及扭曲，保持引流管通暢，引流袋的位置不得高于腎造瘺口水平，防止引流液逆流而至感染，在病人翻身及術(shù)后腹部平片等檢查時(shí)尤應(yīng)注意；保持造瘺口敷料干燥，如敷料大量滲濕考慮腎周尿外滲，應(yīng)及時(shí)更換敷料及檢查腎造瘺管及尿管是否引流通暢； 如術(shù)后短時(shí)間內(nèi)腎造瘺管引出大量血性液體可能為較大血管損傷所致，此時(shí)不宜沖洗，而應(yīng)夾閉腎造管2h，使血液在腎輸尿管內(nèi)凝固、腎內(nèi)壓增高、形成壓迫止血狀態(tài)，并及時(shí)通知醫(yī)生處理，嚴(yán)密監(jiān)側(cè)生命體征，遵醫(yī)屬采取止血對(duì)癥處理；術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管，術(shù)后3d 攝腹部平片證實(shí)結(jié)石已取盡后即可撥管。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1 術(shù)后繼發(fā)性出血 如引流管在短時(shí)間內(nèi)引出大量鮮血及腎周切口敷料滲血時(shí)，可能為發(fā)生術(shù)后繼發(fā)性出血，囑患者絕對(duì)臥床休息并立即夾閉腎造瘺管，使腎盂內(nèi)形成血凝塊而壓迫止血，同時(shí)密切觀察病人的生命體征做好記錄，發(fā)現(xiàn)有休克癥狀立即配合醫(yī)生抗休克治療。

2.5.2 術(shù)后感染 感染的原因可能與輸尿管逆行插管，灌洗液的沖洗及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腎內(nèi)壓過(guò)高有關(guān)，患者均有不同程度的發(fā)熱，術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素及定時(shí)更換傷口敷料，囑多飲水，一般持續(xù)2～3d 后恢復(fù)正常。

2.5.3 術(shù)后漏尿 多由腎造瘺管引流不暢所致，觀察有無(wú)血塊及碎石堵塞。 可用手指向遠(yuǎn)端反復(fù)擠壓引流管或用生理鹽水低壓沖洗造瘺管，以恢復(fù)引流管通暢。 及時(shí)更換敷料，保持造口敷料清潔干燥。 本例病例中無(wú)一例類(lèi)似并發(fā)癥發(fā)生。

3 出院指導(dǎo)

出院后注意休息，1 個(gè)月內(nèi)勿作腰部劇烈運(yùn)動(dòng)，如四肢腰腹部同時(shí)伸展、突然下蹲、及提重物、跑步、打球、騎自行車(chē)等，防止輸尿管內(nèi)支架管滑脫或移位；囑多飲水、勿憋尿，每日尿量2000 mL 以上；少食含鈣、草酸、嘌呤高的食物，如菠菜、奶制品、動(dòng)物內(nèi)臟、咖啡、濃茶等，多吃新鮮蔬菜水果及粗糧等；囑按時(shí)來(lái)院撥管，定時(shí)復(fù)查B 超或X 線檢查有無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)或出現(xiàn)腎積水。

4 結(jié)語(yǔ)

單純行腎下盞結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎治療方法具有高效可靠，安全，組織損傷小，出血少恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及并發(fā)癥的變化，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和管道護(hù)理，給予恰當(dāng)?shù)某鲈褐笇?dǎo)，完善的整體護(hù)理是單純性腎下盞結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)患者順利度過(guò)圍手術(shù)期的重要保證。