楊 帆 閔 競 何盛江

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，四川重慶 402160

Heppenstall 估計(jì)美國每年約200 例長骨骨折中，約5%發(fā)生骨折不愈合。 骨折不愈合給患者生理及心理帶來巨大痛苦，有的患者甚至多次手術(shù)都未能取得滿意效果，長時間的治療造成患者很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 骨折不愈合在臨床治療上仍有一定的難度。該院于2007年1月-2011年1月共收治了49 例長管狀骨骨折不愈合的患者,分別采用單純異體骨植骨及骨髓干細(xì)胞結(jié)合異體骨植骨的方法進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

骨折骨不連患者的資料，其中男28 例，女21 例；年齡25～60 歲，平均36.6 歲。病程8～30 個月，平均13.8 個月。其中閉合性損傷22 例，開放性損傷27 例。 其中內(nèi)固定30 例，外固定支架固定19 例。 骨折不愈合的部位：肱骨15 例， 股骨11 例， 脛骨20 例，尺橈骨3 例?；A(chǔ)疾?。?8 例有長期吸煙史，7 例有糖尿病史，1 例有長期激素使用史。 其中使用單純異體骨植骨治療26例，骨髓干細(xì)胞結(jié)合異體骨植骨治療23 例。

1.2 方法

自體骨髓干細(xì)胞結(jié)合異體骨移植組患者在無菌條件下，從髂后上棘進(jìn)行穿刺，分不同部位抽取骨髓約200 mL，經(jīng)技術(shù)員分離提純出骨髓干細(xì)胞約10 mL 備用。 手術(shù)時，沿原切口進(jìn)入，顯露未愈合的骨折斷端，將骨折端斷間的軟組織、瘢痕及斷端硬化骨切除，使髓腔再通，然后根據(jù)具體情況選擇繼續(xù)原來固定、更換固定物或增加固定物，再將已提純的骨髓干細(xì)胞與異體骨混合后植入骨缺損處及骨折周圍。 單純異體骨移植組僅在植骨時采用無骨髓干細(xì)胞的異體骨，其余治療方法相同。

2 結(jié)果

單純異體骨移植組中25 例達(dá)到骨性愈合，骨愈合率96.2%，骨折愈合時間為（7.2±2.3）個月，自體骨髓干細(xì)胞結(jié)合異體骨移植組中23 例均達(dá)到骨性愈合，骨愈合率為100%，骨折愈合時間為（4.7±1.4） 個月，骨折愈合時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。

3 討論

骨折不愈合的治療方法較多，包括電、電磁、超聲、沖擊波等非手術(shù)治療方式，雖然創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，但療效不甚滿意。 手術(shù)方法是目前治療骨折不愈合的最常用方法，它要求充分植骨和堅(jiān)強(qiáng)固定。 植骨材料來源很多，有自體骨、異體骨、人工合成骨替代物等。 雖然自體骨具有良好的骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)的特性，但其可能帶來供區(qū)并發(fā)癥，且數(shù)量有限，存在自身固有缺陷。 異體骨的使用克服了上述缺點(diǎn)，然而，臨床和實(shí)驗(yàn)研究都證實(shí)異體骨成骨活性次于新鮮自體骨。

骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞來源于中胚層，具有干細(xì)胞的共同特性，能夠自我增殖并具有多向分化潛能[1]，在特定條件下，能夠向成骨系細(xì)胞、成纖維系細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等分化。 在本研究中，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞通過分離提純，達(dá)到了足夠的細(xì)胞濃度。 結(jié)合異體骨植骨治療骨折不愈合，克服了異體骨成骨活性稍差的缺點(diǎn)，提高了骨愈合率，并大大縮短了骨愈合時間，取得了良好效果，具有很強(qiáng)的臨床應(yīng)用價值。

通過多例骨折不愈合的治療，在骨髓干細(xì)胞結(jié)合異體骨植骨治療骨折不愈合上有些體會：①骨髓干細(xì)胞結(jié)合異體骨植骨治療骨折不愈合是對傳統(tǒng)植骨手術(shù)方式的改進(jìn)，仍應(yīng)遵循充分植骨、堅(jiān)強(qiáng)固定的基本原則，術(shù)中將骨折端斷間的軟組織、瘢痕及斷端硬化骨切除后若存在骨折不穩(wěn)定情況，需根據(jù)具體情況選擇更換內(nèi)外固定物等方式獲得穩(wěn)定固定后植骨；②不少萎縮型骨折不愈合病例骨折斷端擁有較好的穩(wěn)定性，對于這一類型的病例植骨手術(shù)中應(yīng)盡量小切口輕柔操作，減少血供破壞。 目前，國內(nèi)外應(yīng)用骨髓干細(xì)胞微創(chuàng)治療骨折不愈合同樣取得了不錯的臨床效果。 Goel 等[2]對20 例確診脛骨骨折不愈合病人，經(jīng)皮骨髓移植，追蹤觀察發(fā)現(xiàn)15 例病人發(fā)生骨愈合。 童培建等[3]經(jīng)皮自體骨髓問充質(zhì)干細(xì)胞移植治療四肢骨折骨不連48 例，其中，42 例患者達(dá)到骨性愈合。 這類患者可考慮單純經(jīng)皮干細(xì)胞移植治療；③部分血液病患者、骨不連合并感染的患者不適合采用本方法治療，本組病例缺乏高齡患者，老年患者干細(xì)胞活性降低可能影響本方法治療效果；④我們在應(yīng)用該方法治療中遇到1 例異位骨化影響關(guān)節(jié)活動的情況，后經(jīng)過功能鍛煉關(guān)節(jié)活動范圍影響較小，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增強(qiáng)了植骨區(qū)域成骨能力， 故在臨近關(guān)節(jié)的骨折不愈合治療中需謹(jǐn)慎應(yīng)用此治療方法。

盡管干細(xì)胞治療骨折不愈合取得了良好的臨床效果[4-5]，但干細(xì)胞提純費(fèi)用昂貴，無差別地應(yīng)用干細(xì)胞治療增加了患者負(fù)擔(dān)。 故如何確定適用人群，可能是臨床下一步研究方向之一。

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[2] Goel A,Sangwan SS,Siwach RC,et al.Percutaneous bone marrow grafting for the treatment of tibial non-union[J].Injury,2005,36(1): 203-206.

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