劉海巖

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

白城中心醫(yī)院骨科使用單臂生物學(xué)外固定器結(jié)合有限內(nèi)固定治療脛腓骨骨折50例，獲得較為滿意的療效。實(shí)踐表明，具有骨折愈合快、無(wú)骨不連、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。為總結(jié)手術(shù)過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使患者得到有效治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例患者中，男31例，女19例。年齡16～68歲，平均45歲；車禍傷23例，墜落傷13例，壓砸傷9例，其他傷5例。骨折AO分類：A型l3例，B型28例，C型9例；其中開放性骨折26例，GuStilo分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，III型4例。

1.2 手術(shù)方法

麻醉采用腰麻或硬膜外麻醉的方法。

將不穩(wěn)定骨折轉(zhuǎn)變成穩(wěn)定性骨折：對(duì)閉合型骨折患者，以骨折端為中心做長(zhǎng)為4～6cm的小切口，骨折端的骨膜和軟組織一般不剝離或剝離少許，并保留粉碎性骨折塊與骨膜和軟組織原始連接。A型骨折采用撬撥法復(fù)位后，骨折端用1～2枚螺釘或克氏針連接固定；B型骨折按照AO內(nèi)固定原則用螺釘固定骨折塊與骨折主端，或?qū)l狀骨塊鉆孔并用可吸收線或鋼絲縫扎固定，不宜環(huán)扎，之后用1～2枚螺釘或克氏針連接固定骨折端。在外固定支架安裝完畢后，可用手指或骨膜剝離器推壓小的碎骨塊復(fù)位，也可利用筋膜肌肉等軟組織的原始連接的夾板作用達(dá)到滿意復(fù)位后再進(jìn)行固定處理；C型骨折中有長(zhǎng)段管形骨塊的雙段骨折，做小切口于兩骨折端，復(fù)位后有限內(nèi)固定并連接兩骨折端。按照上述方法，一般都能達(dá)到解剖或接近解剖復(fù)位，將不穩(wěn)定骨折人工轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定骨折。

外支架固定形成生物接骨術(shù)的操作方法：將外固定支架調(diào)節(jié)成直線型，這有利于軸向加壓。以骨折端為中心，在骨折的兩端分別確定在一條直線的2個(gè)進(jìn)釘點(diǎn)，鉆孔垂直于脛骨內(nèi)側(cè)面并穿入螺紋釘，其遠(yuǎn)端穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)約0.5cm左右，在外固定支架縱軸距皮膚1.0cm處將各關(guān)節(jié)鎖鈕鎖定，穩(wěn)定型骨折可適當(dāng)加壓，從而固定骨折端。腔骨干遠(yuǎn)端骨折，超踝關(guān)節(jié)于跟骨上穿釘，固定選用“T”型外固定支架。其他C型骨折在X線下閉合復(fù)位穿釘外固定即可；對(duì)于極不穩(wěn)定型脛腓骨骨折或腓骨中下1/3骨折患者，先行腓骨切開復(fù)位鋼板螺釘固定，將腓骨解剖生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)，避免踝穴增寬，脛骨長(zhǎng)度及增強(qiáng)脛骨復(fù)位后的穩(wěn)定性最好保持原狀態(tài)。徹底清創(chuàng)后，利用開放骨折的創(chuàng)口或閉合骨折的切口或適當(dāng)延長(zhǎng)處理骨折，之后根據(jù)患者具體情況予以縫合，合并嚴(yán)重軟組織損傷者，創(chuàng)面Ⅱ期處理。至此，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié) 果

本組50例患者均獲得隨訪，隨訪6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。

2.1 解剖復(fù)位情況

經(jīng)觀察，32例患者為骨折解剖復(fù)位，12例患者接近解剖復(fù)位，6例患者為功能對(duì)位。

2.2 骨折愈合平均時(shí)間及其比較

X線攝片檢查顯示，未見骨不連接，骨折愈合時(shí)間在2～10個(gè)月之間。平均愈合時(shí)間，按AO分類看，A型13周，B型16.4周，C型21.5周。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察

術(shù)后8例11釘出現(xiàn)釘?shù)姥仔宰?，無(wú)螺紋釘松動(dòng)和折斷。26例開放骨折患者中，5例出現(xiàn)淺表感染，未見深部感染，經(jīng)換藥而愈。未見其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 外固定支架固定屬生物學(xué)固定技術(shù)[1]

從生物力學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)樯飳W(xué)接骨術(shù)是骨折治療的發(fā)展趨勢(shì)和新觀念，如何尋求骨折穩(wěn)固和軟組織完整之間平衡是骨折治療的核心所在，嚴(yán)重粉碎的骨干骨折尤應(yīng)做到上述要求。所以，維持骨折端機(jī)械穩(wěn)定性，保護(hù)骨折局部軟組織血運(yùn)，保留骨、骨膜組織，是目前較為合理的骨折治療方法，即為生物學(xué)固定的要求[2]。采用手術(shù)方法中所述小切口，骨折端骨膜和軟組織不予剝離，帶血運(yùn)的骨折塊予以保留，同時(shí)必須保留影響骨折穩(wěn)定性的骨塊，縮小骨膜外操作范圍，用撬撥方法將骨折端復(fù)位，同時(shí)結(jié)合有限內(nèi)固定的方法，達(dá)到或接近解剖復(fù)位的目的，從而將不穩(wěn)定骨折人工轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定骨折，這是手術(shù)的基礎(chǔ)。再用外支架固定技術(shù)完成手術(shù)，符合BO的基本要求。閉合復(fù)位外支架固定技術(shù)治療脛腓骨骨折，既有骨和軟組織血運(yùn)沒(méi)有受到加重破壞，避免了以往廣泛剝離顯露骨折端周邊骨膜和軟組織使骨折復(fù)位，骨折的穩(wěn)定性也沒(méi)有被破壞。當(dāng)骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位時(shí)，伸縮桿的調(diào)壓作用使骨折界面接觸更為緊密，有利于骨折內(nèi)外骨痂生長(zhǎng)連接，骨折愈合加速，達(dá)到康復(fù)目的。

3.2 腓骨與脛骨應(yīng)同樣切開復(fù)位內(nèi)固定[3]，有利于患者及時(shí)康復(fù)

腓骨內(nèi)固定是外支架治療包括中下1/3粉碎性在內(nèi)的脛腓骨骨折的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。在治療脛腓骨骨折時(shí)，要求恢復(fù)脛骨的長(zhǎng)度，骨折端、塊之間有良好的接觸界面，才能達(dá)到治療目的。臨床實(shí)踐中，當(dāng)脛骨出現(xiàn)不穩(wěn)定骨折時(shí)，將腓骨骨折復(fù)位內(nèi)固定后，有時(shí)脛骨骨折端已靠攏，撬撥法易復(fù)位且較為穩(wěn)定，即將不穩(wěn)定骨折轉(zhuǎn)變成穩(wěn)定骨折，在鉆孔穿釘操作過(guò)程中再移位的發(fā)生機(jī)會(huì)很少見，有利于脛骨穿釘外固定。因此可借助腓骨可靠的內(nèi)固定，保持脛骨骨折端的穩(wěn)定性。由于腓骨與外踝相連，有的重癥患者可能合并外踝骨折或下脛腓聯(lián)合韌帶出現(xiàn)撕裂傷，此時(shí)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性被破壞，選用4～6孔接骨板螺釘固定腓骨可以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和正常解剖結(jié)構(gòu)，保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性可以達(dá)到保持腓骨的長(zhǎng)度及下脛腓聯(lián)合的完整性和避免發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的目的[4]。

在脛腓骨骨折治療過(guò)程中，往往只重視脛骨復(fù)位固定，忽視腓骨的復(fù)位固定，這是錯(cuò)誤的。原因在于這樣可使腓骨重疊移位愈合，外踝上移踝穴增寬距骨外旋，不利于功能恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道，距骨外移1mm，接觸面積平均減少42%[5]。所以，外移后在減少脛距接觸面積的同時(shí)，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面局部壓應(yīng)力相應(yīng)提高，可導(dǎo)致創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。為預(yù)防和避免這一現(xiàn)象的發(fā)生，必須設(shè)法恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，保持踝穴正常解剖結(jié)構(gòu)。

3.3 生物學(xué)固定技術(shù)能有效預(yù)防骨萎縮，早日恢復(fù)下肢功能

對(duì)于A、B型脛腓骨骨折患者來(lái)說(shuō)，單臂多功能外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定能較好地達(dá)到或接近解剖復(fù)位，進(jìn)而通過(guò)骨折端傳遞軸向應(yīng)力，有效預(yù)防應(yīng)力遮擋。復(fù)位后緊密接觸的骨折端傳遞97%的軸向壓應(yīng)力，否則幾乎由外固定支架承擔(dān)[6]，可見骨折端緊密接觸的重要性。術(shù)后4～6周骨折端基本穩(wěn)定后，應(yīng)將伸縮旋鈕放松并將伸縮桿撥除，這樣骨折由靜力型堅(jiān)強(qiáng)固定改為動(dòng)力型彈性固定，此時(shí)適當(dāng)負(fù)重行走，骨折端產(chǎn)生的縱向應(yīng)力可促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，塑型和模造得以生理性修復(fù)，骨折愈合良好；在縱向應(yīng)力的作用下，廢用性骨萎縮和骨疏松得以減少，骨強(qiáng)度一般不發(fā)生改變，去除外固定支架后不易再次出現(xiàn)骨折。骨折能在功能活動(dòng)中愈合，肢體功能在骨折愈合過(guò)程中康復(fù)，是現(xiàn)代骨折治療的目的。采用本文介紹的方法治療脛腓骨骨折，早期的功能活動(dòng)能促進(jìn)靜脈回流，有利于肢體功能的早日恢復(fù)。

[1]陳劍飛,王斌,張光強(qiáng),等.生物固定技術(shù)治療脛腓骨下段嚴(yán)重開放骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志,2003,11(9):592-594.

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