徐友高

（廣西柳州市工人醫(yī)院骨科，廣西 柳州 545005）

膝骨性關(guān)節(jié)炎[1]（knee oteoarthritis，KOA）又稱(chēng)膝增生性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)炎等，是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生等病理變化為特征的慢性關(guān)節(jié)病。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹及活動(dòng)障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形，影響患者的正常工作和生活。隨著人口老齡化程度的加深，KOA已逐漸成為嚴(yán)重影響中老年生活質(zhì)量的常見(jiàn)病、多發(fā)病。臨床上對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法很多，KOD治療的基本原則首先是要緩解疼痛，能夠做到改善關(guān)節(jié)功能，同時(shí)延緩病程進(jìn)展也就是說(shuō)能夠保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，延緩軟骨的破壞進(jìn)程，最終達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的[2]。現(xiàn)將近年來(lái)，KOA的治療進(jìn)展綜述如下。

1 手術(shù)治療

1.1 關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最有效方法，特別是對(duì)于嚴(yán)重晚期的KOA患者。TKA獲得成功的關(guān)鍵是恢復(fù)下肢正常的解剖力線(xiàn)[3]。但是該手術(shù)并發(fā)癥較多，一旦出現(xiàn)感染便很難控制。

1.2 關(guān)節(jié)清理術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下清理[4]可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)病損組織、致炎因子及機(jī)械性運(yùn)動(dòng)障礙因素，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥消退，疼痛得以緩解或者消失，但是無(wú)法修復(fù)破壞了的軟骨，無(wú)法清除關(guān)節(jié)畸形，也不能解決關(guān)節(jié)應(yīng)力分布不均衡等問(wèn)題。當(dāng)然，大多數(shù)學(xué)者[5]仍相信針對(duì)性關(guān)節(jié)腔清理可改善患者的行走功能，減輕行走時(shí)的關(guān)節(jié)疼痛。

1.3 鉆孔術(shù)

鉆孔術(shù)長(zhǎng)期以來(lái)被用于緩解KOA的疼痛，但是還沒(méi)有明確的證據(jù)表明此術(shù)式可以治愈或者阻止KOA的進(jìn)展。

2 非手術(shù)治療

2.1 康復(fù)療法

對(duì)KOA患者進(jìn)行早期康復(fù)治療是十分必要的，這已成為治療KOA的主要治療手段[6]。

2.1.1 本體感覺(jué)強(qiáng)化訓(xùn)練

良好的本體感覺(jué)是獲得準(zhǔn)確高效的功能性運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。KOA患者不僅存在膝屈伸肌力下降、肌力失衡，而且存在關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的缺陷[7]。下肢肌電圖研究也表明[8]，KOA患者的肌肉活動(dòng)頻率和波幅方面與健康者相比存在差異。減弱的本體感覺(jué)將導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)失去控制及步態(tài)異常，而此正加重了關(guān)節(jié)軟骨的退變。所以，本體感覺(jué)強(qiáng)化訓(xùn)練可改善膝關(guān)節(jié)周?chē)〖×瓣P(guān)節(jié)功能，對(duì)KOA的康復(fù)起到重要的作用。其中，訓(xùn)練方式有多種，包括閉鏈運(yùn)動(dòng)（如自行車(chē)訓(xùn)練），還可以進(jìn)行“擺動(dòng)訓(xùn)練”（不穩(wěn)定平面上的站立訓(xùn)練）等來(lái)協(xié)調(diào)神經(jīng)肌肉功能[9-10]。

2.1.2 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法有多種，較常用的有關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等等。大量研究表明，采用運(yùn)動(dòng)療法治療KOA患者，能有效緩解疼痛、提高膝關(guān)節(jié)功能和患者的生活質(zhì)量。

2.2 藥物療法

藥物治療是目前治療骨性關(guān)節(jié)炎的普遍采用的方法之一。

2.2.1 口服治療

口服藥物對(duì)于有腎臟、肝臟和胃十二指腸疾病患者以及老年患者受到限制。由于糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物有較為嚴(yán)重的副作用，目前臨床上已較少口服使用于膝骨性關(guān)節(jié)炎患者。臨床上主要使用NSAIDs。新一代非甾體類(lèi)抗炎藥如塞來(lái)昔布、羅非昔布、伐地昔布、帕瑞昔布等，患者出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)要少于傳統(tǒng)藥物[11]。當(dāng)然也有資料顯示，昔布類(lèi)藥物在抗炎治療中心血管危險(xiǎn)性明顯增加，有心血管疾病的患者還是應(yīng)該嚴(yán)密觀(guān)察。除了NSAIDs，臨床上還使用軟骨保護(hù)劑如氨基葡萄糖、環(huán)氧化酶-2抑制劑等等。另外，中藥口服治療也卓有成效。

2.2.2 外用藥物

2.2.2.1 腔內(nèi)注射

膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射是臨床上治療KOA常用的方法，此療法作用直接，副作用少且在局部應(yīng)用。關(guān)節(jié)軟骨的損害是KOA的基本病理變化和病理基礎(chǔ)。KOA時(shí)關(guān)節(jié)滑液的玻璃酸鈉含量下降，黏彈性降低，對(duì)滑膜組織及軟骨的穩(wěn)定作用減弱，致關(guān)節(jié)液潤(rùn)滑和抵抗機(jī)械作用的生物學(xué)功能發(fā)生障礙。臨床上常用的腔內(nèi)注射藥物主要是皮質(zhì)激素類(lèi)藥物、維生素B類(lèi)、利多卡因、玻璃酸鈉等。①透明質(zhì)酸鈉：透明質(zhì)酸鈉用于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效確切，臨床上廣泛選用。玻璃酸是一種線(xiàn)性多糖，是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的重要成分[12]。透明質(zhì)酸鈉能增加關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤(rùn)滑功能，進(jìn)入軟骨基質(zhì)與糖蛋白結(jié)合，促進(jìn)軟骨再生和愈合；改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，抑制免疫損害進(jìn)程并緩解疼痛[13]。國(guó)外臨床研究表明[14]，膝關(guān)節(jié)手術(shù)后腔內(nèi)注射外源性玻璃酸鈉可以補(bǔ)充關(guān)節(jié)內(nèi)流失的關(guān)節(jié)滑液成分，減輕炎性介質(zhì)的刺激作用，改善手術(shù)效果。②臭氧：近年來(lái)，醫(yī)用臭氧在臨床上的應(yīng)用也逐步得到開(kāi)展，臭氧因其本身性能不穩(wěn)定、強(qiáng)氧化和氧飽和作用，注射到體內(nèi)很快就會(huì)分解形成穩(wěn)定狀態(tài)的氧氣，極易被人體吸收，并且在組織內(nèi)彌散良好。國(guó)外已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道[15]，應(yīng)用臭氧治療腰肌勞損、腰椎間盤(pán)突出證、肩關(guān)節(jié)周?chē)准案鞣N關(guān)節(jié)痛癥。目前認(rèn)為臭氧治療膝OA的機(jī)制可能如下[16-17]：a.臭氧注入局部后，刺激過(guò)氧化酶的過(guò)度表達(dá)，刺激拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子釋放，抑制促進(jìn)炎癥的細(xì)胞因子產(chǎn)生，從而減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，減緩或阻斷關(guān)節(jié)軟骨的吸收和降解，達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收的作用；b.直接或間接作用于神經(jīng)末梢，激活酶系統(tǒng)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)過(guò)量氧自由基清除；c.通過(guò)抑制神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，抑制無(wú)髓損傷感受器纖維，激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，并通過(guò)刺激抑制性中間神經(jīng)元，釋放腦啡肽等物質(zhì)，達(dá)到鎮(zhèn)痛和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用。③糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有良好和獨(dú)特的藥理作用，多年來(lái)已廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA。糖皮質(zhì)激素止痛效果出現(xiàn)快，通過(guò)抑制金屬蛋白酶的活動(dòng)而改善癥狀，但是大劑量、長(zhǎng)期使用卻會(huì)妨礙軟骨的修復(fù)過(guò)程，增加感染的概率。而且，Bannuru等[18]對(duì)玻璃酸鈉與糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射的效果進(jìn)行了綜述和meta分析，短期（4周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素效果好，4周時(shí)玻璃酸鈉與其相當(dāng)，4周后玻璃酸鈉效果優(yōu)于糖皮質(zhì)激素。

2.2.2.2 中藥熏洗

中藥熏洗療法[19]就是利用中藥煎湯在患處進(jìn)行熏洗、淋洗和浸浴的一種治療方法，主要是通過(guò)物理溫?zé)岷突钛ńj(luò)中藥吸收的雙重作用，人體在熏蒸的作用下，局部毛孔開(kāi)放，促進(jìn)血液及淋巴液循環(huán)，刺激皮膚上的神經(jīng)末梢感受器，加強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能和新陳代謝，加速細(xì)胞氧化過(guò)程，中止原有的病理反射聯(lián)系，可以有效的消除關(guān)節(jié)囊及滑膜炎癥，恢復(fù)關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶的彈性，改善骨內(nèi)微循環(huán)，起到疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒、活血化瘀和松解粘連的作用。

2.3 針灸推拿

針灸治療可舒筋通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、理氣活血止痛，從而取得治療效果，推拿側(cè)重于松解膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的粘連，可解除肌肉、關(guān)節(jié)囊等組織痙攣，改善局部組織供血，促進(jìn)局部炎癥物質(zhì)吸收，利于關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥的吸收和損傷組織的修復(fù)，達(dá)到祛瘀、消腫止痛的作用。同時(shí)，操作方便，患者也易于接受。

2.4 物理療法

物理治療的目的在于增強(qiáng)關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，改善關(guān)節(jié)功能。

2.4.1 超短波

超短波主要通過(guò)熱效應(yīng)與非熱效應(yīng)對(duì)膝關(guān)節(jié)發(fā)揮作用，超短波的熱效應(yīng)作用于膝關(guān)節(jié)，可改善膝關(guān)節(jié)周?chē)M織的血液循環(huán)，促進(jìn)水腫、炎癥和病理產(chǎn)物的代謝吸收，降低感覺(jué)神經(jīng)興奮性和關(guān)節(jié)周?chē)绊g帶張力，改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)結(jié)締組織和肉芽組織的修復(fù)得以再生，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性;超短波的非熱效應(yīng)能增強(qiáng)組織代謝，消除炎癥，減輕關(guān)節(jié)軟骨退變。Jan等認(rèn)為[20]，超短波治療能促進(jìn)KOA患者關(guān)節(jié)軟骨厚度恢復(fù)，還可減輕疼痛。

2.4.2 激光刺激

低水平的激光[21]是運(yùn)用大部分可見(jiàn)的紅外光譜通過(guò)刺激血管形成、纖維化增生及膠原蛋白沉積，一旦應(yīng)用可增加骨密度和骨的彈性模量。Castano等[22]報(bào)道了810nm的低功率激光，在化學(xué)誘導(dǎo)的KOA急性期，能減輕受累膝關(guān)節(jié)腫脹情況，并有效降低血清中的前列腺素2的水平。提示低功率激光對(duì)KOA的關(guān)節(jié)軟骨有一定的保護(hù)作用。當(dāng)然，國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為[23]，低功率激光抑制炎癥等作用見(jiàn)于病程較短或者疾病的急性期，而并不能用于KOA的整個(gè)病程。

2.4.3 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）

TENS通過(guò)高頻的電刺激作用于膝部的神經(jīng)末梢釋放內(nèi)啡肽，破壞疼痛信號(hào)在神經(jīng)纖維中的傳遞，阻斷了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的感知。但是TENS不適用于孕婦、應(yīng)用起搏器、糖尿病及異常高血壓病患者。

3 討 論

國(guó)內(nèi)外對(duì)其治療重點(diǎn)主要集中在對(duì)癥，治療的目的在于緩解疼痛、減輕炎癥、延緩軟骨退化，改善功能，避免或減少畸形。無(wú)論用傳統(tǒng)的中醫(yī)治療，還是運(yùn)用現(xiàn)代的物理理療、化學(xué)藥物、手術(shù)及基因等治療，治療方法很多但是都無(wú)法從根本上阻止和治療KOA。已有證據(jù)表明，普及KOA相關(guān)的健康教育、個(gè)體化綜合療法是迄今最好的治療方法。相信隨著新技術(shù)、新方法的不斷出現(xiàn)，會(huì)有更加有效的治療方法來(lái)解除KOA患者的痛苦。

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