周邵艷 楊常成

（中國人民解放軍第一六三醫(yī)院藥劑科，湖南 長沙 410000）

自20世紀70年代開始，我國醫(yī)院藥學改革邁出較大步伐[1]。至20世紀90年代，提出藥學監(jiān)護理念，“以患者為中心，提供全方位藥學服務(wù)”，這是藥學發(fā)展的一個新階段。醫(yī)院藥學服務(wù)模式率先在美國推行，醫(yī)院藥學實行藥學保健模式，并不只是增加幾項面向患者的業(yè)務(wù)，而必須對醫(yī)院的整個藥劑科，尤其是藥師職業(yè)進行重新設(shè)計。傳統(tǒng)的醫(yī)院藥劑科工作直接對象是藥品、制劑，基本功能是滿足臨床醫(yī)療對藥品的需求，其直接服務(wù)對象是患者，通過藥師向患者提供負責的藥物治療，保證獲得預(yù)期的用藥效果，這一要求對醫(yī)院的臨床用藥提出了新的任務(wù)和內(nèi)涵，以保證用藥的安全、有效，本文旨在探討從哪些環(huán)節(jié)來落實用藥的安全。

1 目前用藥安全狀況分析

總體上來講，臨床用藥方面醫(yī)生比較重視，但有時由于知識面和經(jīng)驗等原因，仍存在一些問題，主要表現(xiàn)有以下幾個方面。

1.1 濫用抗生素

①無指征濫用抗生素。對診斷“上感”患者，二聯(lián)用抗菌藥物或二聯(lián)用抗菌藥再加地塞米松針。②預(yù)防用藥起步過高。對某些創(chuàng)傷等無感染者預(yù)防用抗生素，直接使用二線或三線，或二聯(lián)抗菌藥物，既違反了抗生素分級使用原則，也造成了抗生素的濫用。③給藥間隔時間與劑量不當。如頭孢唑肟給藥常按1d的總用量，采用一次滴注的方法，用藥間隔時間太長，此類抗生素一般3～4個半衰期給藥一次，日用藥總量宜分3～4次給藥。

1.2 理化配伍不合理

①西藥針劑的配伍不當：如維生素K1與維生素C的合用，易出現(xiàn)混濁，不宜配伍。②中成藥制劑的配伍不當：如氯化鉀針與舒血寧針在同一輸液瓶中滴注，使中成藥制劑的成分更加復(fù)雜化，且受離子影響，增加不良反應(yīng)發(fā)生率，所以不宜合用。

1.3 不良反應(yīng)的累加[2]

①西咪替丁與山茛菪堿合用：因為西咪替丁可通過血腦屏障，有一定的神經(jīng)毒性，毒性癥狀與山茛菪堿的中樞作用極為相似，為了防止加重中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)，應(yīng)避免兩藥合用。②司帕沙星與阿司咪唑聯(lián)用：使用阿司咪唑可能出現(xiàn)QT間期延長，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常等不良反應(yīng)；司帕沙星也可引起心臟不良反應(yīng)，二者合用會加重心臟毒性，所以不宜配伍。③利尿藥呋塞米等與氨基糖苷類抗生素配伍，則可造成聽神經(jīng)和腎功能的不可逆損害。

1.4 不良反應(yīng)上報

主要依靠藥師，雖然醫(yī)生和護士是不良反應(yīng)發(fā)生時的第一見證人，他們給予了積極的處理，但上報意識淡薄。據(jù)初步統(tǒng)計，本院ADR上報數(shù)90%以上來自于患者退藥，藥師才上報，這就意味著身邊很多ADR漏報。因此，這就要求我們應(yīng)加強臨床藥師查房工作，注意醫(yī)護患溝通，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時記錄、上報；并臨床各科室應(yīng)充分重視藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，任一工作人員發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)，應(yīng)及時報告藥劑科。

1.5 病區(qū)藥房存在的問題

①發(fā)藥模式：病區(qū)藥房現(xiàn)在的發(fā)藥模式是累加式，藥師很少接觸患者原始醫(yī)囑，對用藥安全缺少及時指導(dǎo)。②口服藥的擺放：口服藥的擺放由于涉及到最小單位，有時甚至是1/2處、1/3片，從擺放的場地到用具都存在衛(wèi)生安全隱患。

1.6 電子處方存在的問題。

用計算機開處方的醫(yī)生，有時會因為患者多，工作忙，邊開處方邊接受患者咨詢，容易出現(xiàn)一些視覺誤導(dǎo)，如氯化鈉針開成氯化鉀針、地巴唑開成他巴唑。

1.7 特殊人群用藥安全性的影響

老年人各種器官功能減退，機體適應(yīng)能力低下；小兒特別是新生兒的生理特點，決定了藥物在體內(nèi)的過程與成人不同，妊娠期婦女濫用藥物對胎兒的影響有致畸形，神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損害、溶血、出血等其他不良影響。由于特殊人群用藥的特殊化、復(fù)雜化，從而要求在藥物品種、劑量、劑型、規(guī)格、用法等方面作出更細致的考慮，若醫(yī)生在處方上未寫清具體年齡或診斷不明不詳將會對患者帶來不利影響。

2 臨床用藥安全應(yīng)采取的防范措施

2.1 藥物知識宣傳

定期開展藥物合用常識方面的科普宣傳，鼓勵醫(yī)護人員參加，結(jié)合實際主要開展下列宣傳。①正確的選擇藥物、劑量使藥物在合適的時間、部位達到合適的濃度，并持續(xù)合理的時間。②結(jié)合患者的臨床體征和癥狀進行實驗數(shù)據(jù)檢測，定期分析藥物的利弊，不斷完善藥物治療方案。③應(yīng)用對器官功能有損害的藥物時，須按規(guī)定檢查器官功能。④用藥品種應(yīng)合理，避免不必要的聯(lián)合用藥。⑤應(yīng)用新藥時，必須掌握有關(guān)資料，慎重用藥，嚴密觀察，必要時對患者進行隨訪。⑥書寫處方、醫(yī)囑必須符合規(guī)定要求。

2.2 調(diào)劑發(fā)配工作[3]

藥師必須嚴格履行《處方管理辦法》實施細則規(guī)范搡作，處方調(diào)劑程序應(yīng)遵循“四查十對”（查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷），發(fā)藥時，必須耐心向患者交代用法、用量、注意事項及一些可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，需特殊保管的藥物，除患者口頭交代外，還應(yīng)在藥袋上注明，比如胰島素等需2～8℃冷藏、維生素K1、氟羅沙星等需避光。

2.3 臨床用藥指導(dǎo)[4]

為了更好地指導(dǎo)臨床用藥，藥師應(yīng)該定期參與查房，以幫助醫(yī)生對癥用藥。藥師還應(yīng)該定期進行處方點評。此外，必須進入“治療藥物檢測與給藥方案”（TDM）這一環(huán)節(jié)，TDM對治療起著積極的作用，比如通過TDM和個體給藥方案調(diào)整，使癩癇發(fā)作控制率從47%提高到74%。老年心衰患者使用地高辛的中毒發(fā)生率從44%控制在5%以下。目前，TDM工作已進入深化和推廣階段。臨床指征的一般性規(guī)律：患者是否使用了適合其病癥的最優(yōu)藥物，藥效是否有效不易判斷，血藥濃度與藥效之間的關(guān)系是否適用于病情，藥動學參數(shù)是否因患者內(nèi)在的變異或其他干擾因素而不可預(yù)測，療程的長短是否能使患者在治療期間受益于TDM，TDM的結(jié)果是否會顯著改變臨床決策并提供更多信息，如果上述問題都得到了肯定的回答，則TDM將會是合理和有意義的。對疾病治療選用藥物時，應(yīng)掌握“少而精”的原則，能用一種藥物治療就盡量不選兩種，但在以下情況中可合并用藥：一是為了提高療效。二是為了減少藥物不良反應(yīng)。三是為了提高機體耐受性，對抗菌藥而言是為了延緩病原菌產(chǎn)生的耐藥性。四是為了治療出現(xiàn)在一個患者身上的多種疾病或癥狀不得不使用多種藥物。因此，為防不良反應(yīng)發(fā)生率的提高,應(yīng)盡量減少合并用藥，以防配伍禁忌的發(fā)生，還要了解特殊人群用藥的注意事項。

2.4 不良反應(yīng)撿測和收集工作

用藥除了治好病，還要防止發(fā)生藥物不良反應(yīng)，首先必須對藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)有明確的認識。由于新藥臨床前對其不良反應(yīng)認識的局限性，因此必須通過藥物上市后的觀察，才能對新藥的進行全面評價。遇到不良反應(yīng)，應(yīng)客觀如實填寫，嚴格實施藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，尤其是住院患者，一系列反應(yīng)變化都要密切觀察。

2.5 藥品的采購和養(yǎng)護[5]

指導(dǎo)如何安全用藥時，專家意見固然很有用，但所有的合理用藥都應(yīng)建立在藥品本身的質(zhì)量沒有問題上。作為藥師，要把好采購關(guān)，首先要掌握新藥動態(tài)和市場信息，制定藥品采購計劃，加速周轉(zhuǎn)，減少庫存，保證藥品供應(yīng)。藥品的養(yǎng)護一定要按照藥品說明書嚴格遵循，如避光、冷藏、陰涼等要求，尤其是生物制品和血液制品均需冷處儲存，以保證藥品質(zhì)量。

2.6 加強業(yè)務(wù)學習和思想教育

①加強醫(yī)生、藥劑人員業(yè)務(wù)學習:在原有藥物知識基礎(chǔ)上，不斷學習新的藥物知識及有關(guān)新藥名稱、用法、注意事項、不良反應(yīng)、配伍關(guān)系等知識，尤其要注意新的法律、法規(guī)和政策的學習，如修訂后的《藥品管理法》，新的《處方管理辦法》等，以減少差錯事故的發(fā)生。②培養(yǎng)良好職業(yè)道德:提升各方面素質(zhì)，包括道德素質(zhì)、文化素質(zhì)、職業(yè)素質(zhì)等。工作中嚴格執(zhí)行查對制度，嚴格無菌操作，養(yǎng)成良好的操作習慣，減少醫(yī)療安全隱患。

綜上所述，藥物是人類防治疾病，維護自身健康，保持世代生生不息的物質(zhì)基礎(chǔ)，為了人類的生存和健康，應(yīng)合理用藥，讓其發(fā)揮應(yīng)用的生物醫(yī)學效益、社會效益和經(jīng)濟效益，從治愈疾病和提高患者生活質(zhì)量出發(fā)，規(guī)范處方管理，找出差錯事故原因，積極采取防范措施，改善、改革藥學實踐中的不足和問題，保證患者用藥安全有效[6]。

[1]李洪珍,遲成.醫(yī)院建立臨床藥師制度的探討[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2003,23(1):59.

[2]賈公孚,謝患民.藥物聯(lián)用禁忌手冊[M].北京:中用協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2001:42.

[3]吳蓬.藥師管理學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:18.

[4]狳叔云,魏偉.臨床藥理學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:7.

[5]周萍.新時期醫(yī)院門診藥房工作的改革與實踐[J].兒科醫(yī)學雜志,2004,10(6):40.

[6]何秀瑩,鄭虹,李觀定.基層醫(yī)院臨床藥學現(xiàn)狀發(fā)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,22(3):97-98.