凌永赤

（廣西崇左市扶綏縣人民醫(yī)院外一科，廣西 扶綏 532100）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指分布于左右肝管匯合部位及以上肝內(nèi)各級膽管的結(jié)石，常合并有高位膽管狹窄、梗阻、炎癥及肝功能障礙等。由于其解剖位置特殊、病理特征復雜，使其治療后高殘留結(jié)石率、高結(jié)石復發(fā)率及高膽管炎復發(fā)率為成為肝膽外科面臨的難題和挑戰(zhàn)，而其區(qū)別于單純肝外膽管結(jié)石的特點導致單純行膽管切開取石術效果往往不佳。我院于2000年1月至2011年8月對收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中46例行肝葉（或肝段）切除術治療，取得較為滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例患者，男29例，女17例，年齡21～77歲，平均48.6歲，病程7d～19年，均有反復發(fā)作膽管炎病史，主要臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、黃疸、發(fā)熱畏寒。首次手術者30例，既往有1～4次膽道手術史者16例。全部病例均經(jīng)B超、CT、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、T管造影等檢查明確診斷，其中左肝內(nèi)膽管結(jié)石31例（占67.4%），右肝內(nèi)膽管結(jié)石9例（占19.6%%），雙側(cè)并存結(jié)石6例（占13.0%），伴發(fā)肝外膽管結(jié)石14例（占30.4%）。

1.2 手術方法 本組行左肝外葉切除26例，左半肝切除5例，右肝前葉切除3例，右肝后葉切除9例，肝葉（段）切除術+膽管空腸Roux-en-Y吻合術3例。

2 結(jié) 果

本組患者無一例手術死亡，術后發(fā)生并發(fā)癥12例，其中切口感染或裂開5例，膽漏2例，膈下膿腫1例，上消化道出血1例，肺部感染3例，經(jīng)積極保守對癥治療均治愈。術后經(jīng)T管造影、支架管造影、B超檢查、CT檢查發(fā)現(xiàn)有殘余結(jié)石者4例，殘留結(jié)石率8.7%。術后41例獲得隨訪，隨訪時間6個月～5年，其中復發(fā)3例，復發(fā)率為7.3%。術后因殘留結(jié)石或復發(fā)而再次手術者6例，再手術率13.0%。

3 討 論

長期的肝內(nèi)膽管結(jié)石及繼發(fā)的慢性炎癥刺激容易引起相應肝實質(zhì)萎縮、硬化和膿腫等，如累及整個肝臟則會造成淤膽型肝硬化或門脈高壓癥，甚至誘發(fā)膽管癌，保守治療效果欠佳，病死率可達57%～90%[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石最顯著的臨床特征為結(jié)石沿肝內(nèi)病變的膽管樹呈區(qū)域性的分布，膽管梗阻、狹窄和感染、肝實質(zhì)萎縮性變化甚至膽管癌發(fā)生在受累肝段或葉內(nèi)呈局限性分布損害[2]，這使得肝切除在肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科手術治療中具有重要地位[3]。肝內(nèi)膽管結(jié)石手術治療的原則為去除病灶、解除梗阻及通暢引流，由于結(jié)石是引起膽管梗阻和膽管炎反復發(fā)作的原發(fā)病因，而肝膽管結(jié)石常常合并有肝膽管狹窄，因此清除膽管結(jié)石和消除肝內(nèi)膽管狹窄是治療的關鍵。發(fā)生病變的肝葉、段是結(jié)石殘留和復發(fā)的部位，應在切除病變組織尤其是萎縮性瘢痕纖維化的組織的同時矯正肝內(nèi)膽管狹窄。選擇性肝葉、段切除術或聯(lián)合手術不僅完整切除病灶，還有利于狹窄膽管的顯露與成形，消除肝內(nèi)狹窄，完全符合肝膽管結(jié)石外科治療原則[4]。

B超是膽道疾病檢查最常用的方法，但其對肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的準確率僅約80%，對伴有膽管狹窄病例時更低[5]，因此常需與其他手段如CT、MRCP、ERCP、T管造影等聯(lián)合檢查進行確診，以及術前詳細了解和評估結(jié)石分布部位、狹窄的位置和范圍等情況，為合理的制定手術方式提供準確依據(jù)?；紓?cè)肝葉、段切除術適用于其他方式難以糾正的局限于一側(cè)或肝葉、段內(nèi)的肝膽管結(jié)石或狹窄，以及肝膽管狹窄伴有膿腫、外瘺和肝膽管胸膜支氣管瘺、懷疑發(fā)生癌變者。而對于雙側(cè)結(jié)石合并單側(cè)纖維化顯著者可行單側(cè)肝切除聯(lián)合對側(cè)肝膽管空腸吻合術。國外有學者提出在肝葉、段切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中應以肝段為單位嚴格進行規(guī)則性切除，以獲得病變膽管及其所引流的肝臟區(qū)域的完整切除效果[6]，我們認為對于肝內(nèi)膽管結(jié)石需進行肝葉、段切除的患者應盡量行規(guī)則性肝葉、段切除術。本組46例患者根據(jù)病變部位、程度等分別采用左肝外葉切除、左半肝切除、右肝前葉切除、右肝后葉切除、肝葉（段）切除術+膽管空腸Roux-en-Y吻合術進行治療，效果較為令人滿意。

感染、消化道出血、膽漏是肝葉、段切除術的主要并發(fā)癥。感染主要有切口、肺部及膈下感染等，其發(fā)生率比肝腫瘤切除術更高，手術肝斷面常位于膽管炎、肝膿腫、肝纖維化等病灶區(qū)，且充滿膿性膽汁，加上由于多次手術后大網(wǎng)膜難以上移完全覆蓋肝斷面，都容易導致各種感染的發(fā)生，本組中有7例患者術后發(fā)生切口感染、肺部感染、膈下膿腫，對此我們采取術前控制、術中盡可能避免污染、術后充分引流等方法預防感染。另外在處理肝斷面時妥善結(jié)扎血管、膽管、以大網(wǎng)膜覆蓋斷面以或生物蛋白膠封閉等措施也可有效減少膽漏及出血的發(fā)生[7]。

總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石具有其特殊的病理生理特點，采用肝葉、段切除治療可取得顯著療效，但需結(jié)合病變的具體情況靈活、綜合治療，必要時采取聯(lián)合手術處理，同時積極預防術中、術后各種并發(fā)癥的發(fā)生，以提高患者預后。

[1] 張良金,劉芳平,尹金池,等.肝葉(段)切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床分析[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2007,5(21):10.

[2] 楊宏韜.120例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2011,25(4):409-410.

[3] 丁義濤,孫喜太.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].肝膽外科雜志,2007,15(4):243-245.

[4] 孔白泉,張勇,肖志剛.肝切除術在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中的應用(附80例報告)[J].中國醫(yī)學工程,2008,16(4):297-299.

[5] 馮春紅,賀凱,夏先明,等.肝葉段切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石237例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2009,19(12):1901-1903.

[6] Strong RW,Chew SP,Wall DR,et al.Liver transplantation for hepatolithiasis[J].Asian J Surg,2002,25(2):180-183.

[7] 李強,高學林,張世文,等.肝葉(段)切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并狹窄的體會[J].臨床和試驗醫(yī)學雜志,2008,7(7):25-26.