劉建民 關(guān) 玲 趙鮮麗 侯紅革 楊勝利

河南省傳染病醫(yī)院 鄭州 450015

2011年，衛(wèi)生部進行了全國第5次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，我國的結(jié)核最新情況：全國約130萬人發(fā)病，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位［1］。結(jié)核性腦膜炎（tuberculosis meningitis，TM）是最嚴重的肺外結(jié)核病，嚴重威脅著人類的生命健康。TM是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，具有較高的致殘率和致死率。早診、早治能夠改善患者的預(yù)后。TM的診斷手段中，腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）檢查是最重要的一種實驗室檢查，作者回顧性分析了河南省傳染病醫(yī)院358例TM患者CSF的特點，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 河南省傳染病醫(yī)院2005－06—2012－06收治的TM患者358例，男168例，女190例；年齡2～78歲，平均38.1歲；民族：漢族328例，回族27例，其他民族3例。

1.2 診斷標準 我院TM的診斷參考文獻［2］進行，其腦脊液的變化特點評估參考文獻［3］。診斷內(nèi)容：（1）有發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征，CSF呈非化膿性炎癥改變超過5d；（2）CSF隱球菌墨汁染色陰性，并排除其他原因?qū)е碌哪X膜炎；（3）患者合并活動性肺結(jié)核或其他肺外結(jié)核；（4）影像學(xué)檢查可見顱底腦膜強化、顱內(nèi)結(jié)核瘤或腦積水?；颊叻锨?項或符合第1、2、4項，且進行抗結(jié)核病治療有效者可得出TM臨床診斷，而對于患者實驗室檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌的慢性腦膜炎則可確診。

1.3 觀察項目和方法 入院當(dāng)天或未給藥之前對患者進行腰穿，檢測顱內(nèi)壓，同時取CSF進行實驗室檢查，其中一部分患者還進行結(jié)核菌培養(yǎng)或涂片檢查以便與其他疾病進行鑒別。同時回顧性分析358例TM患者的臨床資料，包括基本資料、病程、癥狀體征以及腦脊液的實驗室檢查等。

2 結(jié)果

358例TM患者中，顱內(nèi)壓升高者226例（63.1%）；蛋白≤450mg／L者59例（16.5%），450～1 000mg／L者164例（45.8%），＞1 000～2 000mg／L者79例（22.1%），＞2 000 mg／L者56例（15.6%）；核細胞數(shù)≤8×106個／L者52例（14.5%），（8～100）×106個／L者142例（39.7%），（＞100～200）×106個／L者78例（21.8%），（＞200～400）×106個／L者54例（15.1%），＞400×106個／L者32例（8.9%）；葡萄糖≤1.25mmol／L者92例（25.7%），＞1.25～＜2.50 mmol／L 者 196 例 （54.7%），≥2.50mmol／L 者 70 例（19.6%）；氯化物≤119mmol／L 者275例（76.8%），＞119 mmol／L者83例（23.2%）。

3 討論

近年來，全世界結(jié)核病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，我國的這種趨勢更加明顯，其發(fā)病率和病死率均明顯增加［4］。結(jié)核病早期對機體損傷較輕，發(fā)現(xiàn)越早其預(yù)后也較好，因此，結(jié)核病的早診、早治對患者的預(yù)后非常重要。針對本觀察收集的TM患者而言，經(jīng)過臨床實踐得出以下指標是具有較高臨床應(yīng)用價值的指標：（1）CSF細菌等培養(yǎng)，但是該方法對實驗室條件要求較高，且檢查周期太長，因此在大多數(shù)醫(yī)院或研究單位難以順利進行；（2）CSF涂片檢查：該方法操作簡單，費用也較低，且對實驗條件要求不高，大多數(shù)實驗室均可順利進行，但是這種方法檢出抗酸桿菌的概率較低，對TM的早期診斷幫助非常小。我院以往采用玻片離心沉淀法進行CSF細胞收集和抗酸桿菌檢查，這種方法雖然檢查陽性率較高，但卻具有檢查周期長和費用高等缺點，較難大面積開展。由于TM確診實驗室檢查的缺陷性，目前基層醫(yī)院或疾控中心用于TM確診的方法仍然是CSF常規(guī)實驗室檢查、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及器質(zhì)性變化、腦部CT檢查、結(jié)核病史或其他部位肺外結(jié)核被檢出、與結(jié)核病患者的親密接觸史、結(jié)核菌素檢查陽性、體液結(jié)核抗體陽性等直接檢查方法，或者采取排除性診斷方法［5］。

TM患者早期CSF檢查異常通常為蛋白含量增加，這可能與TM患者腦血管或脈絡(luò)叢通透性增加有關(guān)，而且病情越嚴重，其蛋白含量增加的程度越高，當(dāng)椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜發(fā)生粘連時其CSF內(nèi)蛋白含量可超過10 000mg／L，這種現(xiàn)象還可以輔助評估患者的預(yù)后，蛋白含量越高，預(yù)后越差［3］。本組蛋白含量＞450mg／L者可達80%以上，這可能是本組患者預(yù)后較差的原因之一。大多數(shù)TM患者CSF內(nèi)的葡萄糖含量會一定程度降低，這可能與腦膜炎發(fā)生后體內(nèi)白細胞及細菌對葡萄糖的需求增加有關(guān)，另外細菌性腦膜炎患者其細菌本身產(chǎn)生的毒素會破壞血腦屏障的膜轉(zhuǎn)運功能，從而降低血液中葡萄糖進入CSF的量。TM患者CSF中氯化物水平也會降低，且大多可低于120mmol／L，其檢查方法更靈敏，且診斷價值比葡萄糖更大，特別是對于病程較長的TM患者。本組CSF中葡萄糖含量或氯化物水平明顯降低者明顯超過半數(shù)，且降低越明顯，預(yù)后也越差。另外，TM患者CSF中有核細胞數(shù)明顯升高對其診斷也有一定價值。

綜上所述，CSF的細胞學(xué)檢查方法具有檢查方法簡單、對實驗條件要求低、費用更低等優(yōu)點，且對臨床上TM患者的確診、預(yù)后判斷及合理用藥指導(dǎo)具有一定價值，是TM患者早診、早治手段之一，值得臨床推廣應(yīng)用。而且對于部分不典型的TM患者還可以多次檢查，具有較強的可重復(fù)性。

［1］盧明秀 .結(jié)核病現(xiàn)狀及防治措施［J］.中國中醫(yī)藥資訊，2012，4（4）：73.

［2］焦安國 .結(jié)核病的診斷與鑒別診斷［M］.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2004：193.

［3］謝惠安 .現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：283－286.

［4］魯明，王秀德，袁振芝.25例TM治療中腦脊液細胞學(xué)的動態(tài)觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（6）：128－129.

［5］賈帆，楊志秀，雷進 .結(jié)核性腦膜炎28例臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（2）：30－31.