楊燕

配合搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒的護理體會

楊燕

有機磷中毒在基層醫(yī)院一直是較常見的內(nèi)科急癥。提高搶救護理質(zhì)量甚為重要。根據(jù)書本的理論知識和多年的實際工作經(jīng)驗，得出體會。

有機磷;中毒;搶救護理

急性有機磷農(nóng)藥中毒來勢兇猛，病情急，變化快，搶救的成敗與否，護理的配合則是極為關鍵的一環(huán)。據(jù)不完全統(tǒng)計，我在原單位咸豐縣人民醫(yī)院急救室工作期間，從1989年至1991年共參加搶救急性有機磷中毒者58例，其中輕度33例，中度14例，重度11例，2例經(jīng)搶救無效死亡，余例獲得成功。

1 病例介紹

患者女，18歲，服甲胺磷約100 ml后，神志模糊，繼之昏迷，口吐泡沫，雙側瞳孔約1毫米，嘔吐，大汗淋漓，小便失禁，呼吸困難，30次/min，唇發(fā)紺，兩肺啰音，心音低鈍，110次/min，血壓70/40 mm Hg。立即脫去被污染的衣物，催吐，徹底洗胃，導瀉，給氧，靜脈輸液，給阿托品、解磷定、地塞米松等處理后，精心護理，康復出院。

2 中毒及解毒相關知識

有機磷農(nóng)藥進入體內(nèi)，與膽堿脂酶迅速結合，使有活性的膽堿酯酶磷酰化，失去活性，不能分解乙酰膽堿，造成體內(nèi)乙酰膽堿堆積，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。即毒蕈堿樣(M樣)作用：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、流淚、瞳孔縮小、缺氧、紫紺、支氣管痙攣、呼吸道分泌物增多、肺水腫、大小便失禁等;煙堿樣(N樣)作用：肌肉纖維性痙攣、肌顫、肌力減退、麻痹、呼吸抑制、心率加快、血壓上升、晚期下降等;中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀：煩躁不安、頭痛、頭暈、發(fā)熱、語言障礙、共濟失調(diào)、驚厥、昏迷、呼吸衰竭等。大劑量阿托品的應用能阻斷M受體，消除M樣癥狀、部分N樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但不能消除肌顫，膽堿酯酶不能復活。而解磷定能使無活性的膽堿酯酶復活，從而分解乙酰膽堿;解磷定還能直接與有機磷結合，生成無毒的物質(zhì)。

3 搶救護理措施

一旦確診有機磷中毒，即行搶救。

3.1 盡快除去、徹底清洗毒物，迅速切斷毒源是搶救成功的第一關鍵。如有被污染的衣物立即脫去。皮膚、頭發(fā)被污染者盡快清洗，口服者如有呼吸立即上胃管，先將毒物抽取后，再行溫水(25℃ ～38℃)徹底洗胃。常用洗胃液1萬至3萬毫升，直到洗胃液無食物殘渣、無農(nóng)藥氣味為止。同時要嚴格掌握清洗液的禁忌癥。用冷肥皂水清洗皮膚時，如是敵百蟲中毒禁用肥皂水。因與堿性液結合后毒性增強?？诜呦次高€可用2%的蘇打液或1/5000的PP液。但敵百蟲中毒禁用蘇打液。1065、1059、3911、4049中毒禁用PP液。導泄用硫酸鈉不用硫酸鎂，因鎂離子被吸收可致中樞抑制，而硫酸鈉無鎂的不良反應且導泄作用強，口服1～2 h排除大量水性大便。還要注意的是插管動作要輕，尤其是昏迷者使用開口器準確插入胃管，注意勿損傷口腔黏膜、牙齦、食道黏膜。躁動不安者使用約束帶后將胃管插入。洗胃時注意更換體位，以防胃內(nèi)形成死腔致洗胃不徹底，同時要反復輕輕上下抽動及旋轉胃管，防止食物殘渣阻塞胃管而阻止毒物的排除。洗胃結束后酌情胃腸減壓。

3.2 立即建立靜脈通路 在洗胃的同時，迅速將液體很快輸上。有利于稀釋毒物和加速毒物的排泄，以便于搶救中用藥。注意不能用高滲糖液，因為合成乙酰膽堿的乙酰輔酶A主要來源于葡萄糖分解的中間產(chǎn)物丙酮酸在線粒體中的氧化脫羧［1］，使乙酰膽堿合成更多，加重中毒，故應與生理鹽水間隔使用。為加速毒物的排泄，利尿用速尿。

3.3 盡早使用特效解毒藥 常用阿托品、解磷定。應用阿托品的原則是早期、大量、反復持續(xù)給藥。輕度中毒者單用大劑量阿托品，注意達到阿托品化以后再持續(xù)3～7 d，以后減量，不能馬上停藥。中重度中毒者除用大劑量阿托品外，同用膽堿酯酶復活劑解磷定等。

用特殊解毒藥時，必須在醫(yī)生指導下嚴格掌握用藥劑量、時間。因為有機磷中毒者對阿托品耐受量大，應根據(jù)病情，越重給藥間隔時間越短，反復持續(xù)給藥直到中毒緩解和輕度阿托品化。應用解磷定時嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。注意盡早使用，晚了膽堿酯酶容易老化，不易復活［2］。同時注意不同有機磷中毒，療效有差異，1605、1059、4049、中毒效果好，敵百蟲、敵敵畏效果差，樂果中毒幾乎無效。還要注意重復給藥的時間和劑量，不能盲目增量。因量太大可抑制呼吸，甚至抑制膽堿酯酶的活性，還可以阻斷神經(jīng)肌肉的傳導，加重有機磷酸酯類中毒［3］。故靜脈速度要慢，過快可致頭痛，心動過速等。同時禁與堿性藥物配用，否則可生成氰化物。除敵百蟲、敵敵畏外，5/100碳酸氫鈉靜脈滴注可用于解毒，但兩者應間隔1 h以上。

3.4 嚴密觀察病情變化

3.4.1 在洗胃、用藥等綜合搶救的同時，隨時注意觀察病情變化。神志、瞳孔、面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量作好記錄。注意三大特征：瞳孔縮小、大汗、肌束震顫有無變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生給予適當處理。

3.4.2 重度中毒者，配備血型，做好輸血準備。若有條件早期可輸新鮮血液可降低死亡和后遺癥。如發(fā)現(xiàn)并發(fā)胃出血、穿孔者，立即停止洗胃，同時準備輸血，應用止血劑、抗生素等。做好護理記錄，每15～30分鐘一次，及時送檢各種檢驗，配合醫(yī)生做好各項處理。

3.4.3 躁動不安者，給予鎮(zhèn)靜劑，上約束帶。還要注意觀察是否阿托品過量，警惕阿托品中毒。如體溫高達39℃以上，脈搏160次/分以上，瞳孔擴大，神志模糊，狂躁不安，抽慉等已提示阿托品中毒，立即報告醫(yī)生及時處理，酌情使用巴比妥類藥物解救。

3.4.4 昏迷患者專人守護。頭偏向一側，做好口腔護理，隨時注意保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，以防氣體交換功能受損。有機磷中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭，所以護理要特別注意。如發(fā)現(xiàn)呼吸困難，立即給氧，保持血氧飽和度在正常值，動脈血在98/100、靜脈血在75/100，才能獲得搶救成功。輸氧要濕化氧氣吸入，防止呼吸道黏膜干燥，以利分泌物的排出。如呼吸暫停、發(fā)紺，立即停止洗胃，酌情給予人工呼吸，使用呼吸興奮劑、胸外心臟按壓、氣管切開、氣管插管、強心等處理、心電監(jiān)護。

3.4.5 防止肺水腫：及時清除呼吸道分泌物是有效防止肺水腫的重要措施。如有咳嗽、胸悶、咯大量泡沫痰時，提示并發(fā)肺水腫，立即報告醫(yī)生及時處理。同時吸氧要在濕化瓶內(nèi)加入50%的酒精，以降低肺泡表面的張力，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)流量。

3.4.6 防止腦水腫：如有高熱者給予物理降溫。頭部持續(xù)冷敷。頭部持續(xù)冰枕、冰帽是防止腦水腫的重要措施。注意不能用酒精擦浴，因酒精擦浴可擴張皮膚血管，加速體表血液循環(huán)，加速殘留在體表的毒物的吸收。如有頭疼、嘔吐、驚厥、抽搐等應考慮有腦水腫出現(xiàn)，及時報告醫(yī)生酌情處理，脫水、降壓、抗驚厥等。

3.4.7 警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)：由于有機磷抑制了腦內(nèi)膽堿酯酶，使腦內(nèi)乙酰膽堿的含量增高，從而影響神經(jīng)沖動在中樞突觸的傳遞，出現(xiàn)先興奮、后抑制［4］。首先興奮、不安、煩躁、譫語、全身肌肉抽搐。再由過度興奮轉為抑制，表現(xiàn)昏迷，血運中樞抑制而血壓下降，呼吸中樞麻痹而至呼吸停止。故護理人員必須高度注意，早期發(fā)現(xiàn)及時處理。

3.4.8 注意心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 由M樣作用而至心率減慢，血壓下降，N樣作用而至心率增快，血壓升高，酌情給予升壓、降壓處理，使血壓維持在正常狀態(tài)。

3.4.9 注意觀察反跳現(xiàn)象的出現(xiàn)：由于毒物清除不徹底致有機磷農(nóng)藥繼續(xù)吸收;或使用特殊解毒藥物不當，如過早停用阿托品、解磷定輸入過多過快;或高滲糖輸入過多等，使患者在病情好轉后重新出現(xiàn)M樣癥狀、N樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，一旦出現(xiàn)立即報告醫(yī)生及時處理。嚴密觀察生命體征、病情變化，作好記錄。

3.4.10 大小便失禁者，注意更換床單，保持床鋪的干燥;尿潴留者行持續(xù)導尿，直至神志清醒后再拔出導尿管。

3.4.11 做好飲食護理：洗胃后禁食1～3 d，以后給流質(zhì)半流質(zhì)飲食，再逐漸恢復致正常飲食。

3.4.12 做好健康指導、做好心理護理：大多數(shù)被救治成功的患者，心理上并未都得到痊愈，因此患者的病情一旦好轉或康復，要給予健康教育及心理疏導.指導患者回家后注意如有出現(xiàn)嘔吐、腹痛、流涎、流淚、呼吸困難、頭痛、煩躁等反跳癥狀，及時就診。勸導患者正確認識、對待生活中所產(chǎn)生的矛盾，保持良好的樂觀、極積的心理狀態(tài)，自尊、自重、自強，樹立起對生活的信心。

4 體會

搶救有機磷農(nóng)藥中毒，護理人員極為關鍵，既要具備良好的服務宗旨、高度的責任感、同情關心患者，更要有熟練的操作技能、全面的知識、了解中毒及解毒機理的全過程、熟悉觀察病情、掌握處理、護理要點，還要組織嚴密、物質(zhì)齊全、全力以赴、動作迅速、不失時機、分秒必爭、穩(wěn)、準、快地投入搶救，才會獲取搶救成功的滿意效果。同時，在搶救成功，病情好轉或康復后，給予患者心理護理、健康教育。

［1］北京醫(yī)學院.生物化學.第 1版.人民衛(wèi)生出版社，1979：179，462.

［2］楊寶峰.藥理學.第6版.人民衛(wèi)生出版社，2003：71.

［3］江明性.藥理學.第2版.人民衛(wèi)生出版社，1984：59.

［4］金有豫.藥理學.第5版.人民衛(wèi)生出版社，2001：57.

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