李宏志 姜 泳 宋秀鋒 李榮俊 楊 濤

大連市骨科醫(yī)院，遼寧大連 116011

該院自2010年1月—2011年2月有13例患者采用掌側(cè)鋁板結(jié)合背側(cè)石膏托治療部分第5掌骨頸移位骨折，經(jīng)過3～15個(gè)月隨診，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者13例，年齡16～61歲，男11例，女2例。僅有2位女性患者，年齡分別為56歲和61歲，納入統(tǒng)計(jì)。該組患者平均年齡為31.5歲，男性患者平均年齡為26.6歲?；颊呤軅辆驮\時(shí)間為3h～5d。摔傷5例，拳擊傷6例，門夾傷1例，機(jī)器擊傷1例，均為閉合傷。右側(cè)11例，左側(cè)2例。X片顯示掌骨頸骨折后向背側(cè)成角約15～60°。

1.2 材料介紹

該組采用的鋁板寬1.5cm，長(zhǎng)20cm，外包醫(yī)用粘膏防滑，折彎呈楔形貼附于第5掌骨對(duì)應(yīng)手掌側(cè)，遠(yuǎn)端貼于小指近節(jié)，近端到達(dá)腕橫紋近側(cè)。背側(cè)石膏近端在前臂中段，遠(yuǎn)端覆蓋3～5手指中遠(yuǎn)節(jié)。

1.3 治療方法

該組患者均未用麻醉。術(shù)者和助手配合，第5掌指關(guān)節(jié)伸直位持續(xù)牽引，術(shù)者拇指頂壓第5掌骨背側(cè)成角處，減少成角；逐漸將掌指關(guān)節(jié)改為屈曲90°，利用小指近節(jié)基底頂壓掌骨頭，復(fù)位骨折。助手維持骨折復(fù)位，術(shù)者用手提X線機(jī)確定骨折復(fù)位良好。折彎的鋁板放于掌側(cè)，背側(cè)頂角稍突起頂于第5掌骨頭，腹側(cè)頂角貼于第5指的近指間關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)呈伸直位，小指中遠(yuǎn)節(jié)延長(zhǎng)線經(jīng)過手舟骨結(jié)節(jié)，防止旋轉(zhuǎn)。與腕關(guān)節(jié)等寬石膏托固定于背側(cè)，掌骨骨折處背側(cè)放壓墊，腕關(guān)節(jié)呈休息位。拇食指未固定。包扎時(shí)3～5掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，3～5指近指間關(guān)節(jié)屈曲90°。

1.4 隨訪處置

每周復(fù)查，檢查有無(wú)包扎過緊致手指缺血情況，背側(cè)石膏和掌側(cè)鋁板有無(wú)松脫移位，調(diào)整敷料包扎達(dá)到固定可靠。X線攝片檢查骨折有否移位，5例患者X線檢查示顯有再移位，予調(diào)整復(fù)位固定?；颊吖潭?周時(shí)行X線檢查，骨折愈合良好的患者拆除石膏，骨痂生長(zhǎng)欠佳患者再固定2周。拆除外固定后，逐漸自行屈伸功能練習(xí)。1個(gè)月內(nèi)避免骨折處受過大應(yīng)力。

1.5 效果評(píng)估

治療期間可靠固定，通過X線檢查骨痂生長(zhǎng)情況，未拆除外固定，骨痂生長(zhǎng)情況的觀察受部分影響，骨折對(duì)位對(duì)線觀察清楚。拆除石膏后，功能鍛煉約2～3周，手指活動(dòng)可恢復(fù)良好。腕關(guān)節(jié)無(wú)不良影響。

2 結(jié)果

隨診3～15個(gè)月，X線示骨折處對(duì)位對(duì)線良好，頸干角屈曲10°-過伸3°，骨愈合良好。腕關(guān)節(jié)、第5掌指關(guān)節(jié)、小指的指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)完全恢復(fù)，骨折處局部無(wú)明顯壓痛和縱向扣痛，小指無(wú)旋轉(zhuǎn)，小指與鄰指無(wú)擠壓和騎跨，滿意率100%。

3 討論

據(jù)張英澤[1]統(tǒng)計(jì)，掌骨骨折約占成人手部骨折的19.76%，男性多于女性，OTA統(tǒng)計(jì)的高發(fā)類型為77-A，即使關(guān)節(jié)外簡(jiǎn)單骨折，第5掌骨多于其他掌骨，第5掌骨遠(yuǎn)端骨折占成人手部骨折的3%左右，16～30歲患者占56.5%。該組報(bào)告僅針對(duì)新鮮骨折。該組患者其中1例為28歲男性患者，開始治療時(shí)已經(jīng)傷后18d，骨折成角手法復(fù)位困難，未列入統(tǒng)計(jì)。

針對(duì)第5掌骨頸骨折，以往認(rèn)為成角40°以內(nèi)可以接受的標(biāo)準(zhǔn)不準(zhǔn)確，目前認(rèn)識(shí)到15°成角也會(huì)對(duì)手指活動(dòng)的起始產(chǎn)生影響，小指屈伸活動(dòng)延遲。同時(shí)第2、5掌骨是手掌橫弓的支撐架，要求穩(wěn)固[2]。所以針對(duì)成角移位的第5掌骨頸骨折應(yīng)該治療矯正，手法復(fù)位外固定仍是目前首選方法。有經(jīng)皮一枚克氏針固定順行逆行固定、或多枚克氏針順行髓內(nèi)固定、切復(fù)鋼板內(nèi)固定沒有表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。特別是掌骨頸骨折靠近掌指關(guān)節(jié)，沒有充分的空間允許放置鋼板，強(qiáng)行放置即造成對(duì)關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶的干擾，造成關(guān)節(jié)僵直屈伸受限[3-5]。

目前有人總結(jié)伸直位固定，利用側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊的緊張牽拉，維持骨折的復(fù)位，也可達(dá)到良好的效果，包括掌指關(guān)節(jié)過伸位固定；或橡皮條牽引指尖，伸直位固定[6-7]。但屈曲位固定已經(jīng)被證明成功率高，方法可靠。大多數(shù)的報(bào)道還是總結(jié)掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，利用近節(jié)指骨基底推頂掌骨頭，維持復(fù)位和固定。而近指間關(guān)節(jié)，可以保持于伸直位、屈曲15°、45°、90°，感覺屈曲90°時(shí)沒有皮膚肌腱肌肉的牽拉，對(duì)骨折處的應(yīng)力較小，患者也更舒適，更利于配合4周的固定[8-13]。通過我們的體會(huì)，沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直的情況。而固定方法也有幾種，有掌心握繃帶并外包繃帶固定、掌側(cè)鋁板固定、夾板固定、石膏結(jié)合鋼絲指夾板固定、掌背石膏夾板固定等[8-9，11，13-14]。有報(bào)告用掌側(cè)墊紗塊或棉紙、膠布和繃帶固定的方法，這樣松軟的固定也基本有效[15]。更有報(bào)告肩外展、屈肘、手掌外敷繃帶、石膏夾固定的方法[16]。顯然，固定的方法沒有統(tǒng)一，存在松軟固定、掌側(cè)松軟背側(cè)石膏固定、掌背側(cè)石膏固定三種情況。我們?cè)缙谝矅L試過手握繃帶背側(cè)石膏的方法，因?yàn)闆]有掌側(cè)的頂托和可靠的對(duì)背側(cè)石膏的回應(yīng)，骨折處易成角。所以我們認(rèn)為掌背側(cè)較堅(jiān)強(qiáng)的固定還是必要的。

外固定拆除后功能練習(xí)以主動(dòng)的屈伸鍛煉為主，結(jié)合少許的被動(dòng)屈伸練習(xí)，注意對(duì)骨折處的保護(hù)，減少骨折處的應(yīng)力。防止對(duì)骨痂的干擾，影響骨折愈合。

有一組209例手部骨折病人的總結(jié)，其中26%的患者處理存在不足[17]。手部骨骼體積小，關(guān)節(jié)多，肌腱肌肉附著點(diǎn)多，功能精細(xì)復(fù)雜。所以要重視其正確治療和功能鍛煉，最大程度恢復(fù)手的功能。該組方法或者相似的方法是否可以成為掌骨頸骨折的治療常規(guī)，尚需認(rèn)真討論，以期避免手術(shù)損傷和非手術(shù)治療的不規(guī)范，減輕患者負(fù)擔(dān)和社會(huì)資源的浪費(fèi)。該組方法針對(duì)新鮮骨折，掌骨頸骨折愈合較快，即使是畸形愈合，一定時(shí)間以后，手法復(fù)位困難，需要手術(shù)干預(yù)[18]。

經(jīng)過多年的發(fā)展，骨外科技術(shù)趨向于微創(chuàng)化，目的是將醫(yī)源性創(chuàng)傷降低到最低限度，這已經(jīng)從個(gè)別技術(shù)的改良演變成骨外科技術(shù)全面的改變。BO的生物的、合理的接骨術(shù)觀點(diǎn)越來越被人們接受，它的原則包含了遠(yuǎn)離骨折部位固定、對(duì)軟組織血運(yùn)的保護(hù)、非加壓固定、低彈性模量材料的選用等內(nèi)容[19]。目前手術(shù)指征的把握是否不嚴(yán)，美國(guó)、瑞士等內(nèi)固定技術(shù)發(fā)達(dá)的國(guó)家，也很重視外固定的應(yīng)用。在采取醫(yī)療行為時(shí)，我們應(yīng)重視防止醫(yī)療費(fèi)用過多、醫(yī)療資源浪費(fèi)、過度創(chuàng)傷的問題。

綜上所述，采用掌側(cè)鋁板結(jié)合背側(cè)石膏托治療部分第5掌骨頸移位骨折，是一種有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法，可重復(fù)性強(qiáng)，在各個(gè)地區(qū)的醫(yī)院都可以操作，經(jīng)過進(jìn)一步的總結(jié)和規(guī)范，我們建議將這種方法完善后，作為治療部分第5掌骨頸新鮮移位骨折的常規(guī)診療路徑。

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