盧寶俊

江蘇省揚(yáng)州市寶應(yīng)中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇揚(yáng)州 225800

腹部創(chuàng)傷患者傷情嚴(yán)重且復(fù)雜，死亡率高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，腹部創(chuàng)傷治療涉及到多個(gè)交叉學(xué)科[1]，診治難度較大，因此應(yīng)予以早期診斷，及時(shí)采取救治措施。該院2007年1月—2011年10月共收治腹部創(chuàng)傷患者176例，現(xiàn)對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的腹部創(chuàng)傷患者176例，男123例，女43例；年齡17～66歲，平均年齡（35.21±1.36）歲；所有患者均在傷后1～15h內(nèi)人院，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、昏迷、休克、胸痛、腰痛等，高空墜落傷23例，刀刺、斗毆傷27例，車(chē)禍傷109例，擠壓傷12例，其他傷5例；單一臟器損傷37例，多發(fā)臟器損傷139例；閉合性損傷134例，開(kāi)放性損傷42例；損傷部位：肝破裂27例，脾破裂41例，小腸損傷23例，膀胱破裂21例，結(jié)腸損傷15例，胃穿孔14例，十二指腸損傷14例，胰腺損傷破裂9例，腎臟損傷4例，合并顱腦傷34例，合并四肢骨折53例，合并脊柱骨折17例，器官損傷中21例有2個(gè)及2個(gè)以上器官損傷。

1.2 檢查方法

血紅蛋白<100g／L142例，尿中紅細(xì)胞（++）以上者18例，腹腔穿刺156例，陽(yáng)性141例，陽(yáng)性率為90.38%；B超檢查87例，陽(yáng)性75例，陽(yáng)性率為86.21%。腹部CT檢查126例，陽(yáng)性118例，陽(yáng)性率為93.65%。

1.3 治療方法

該組患者手術(shù)治療148例，其中邊抗休克邊開(kāi)腹手術(shù)73例，占49.32%；緊急剖腹手術(shù)56例，占37.84%；病情加重行手術(shù)者19例，占12.84%；非手術(shù)治療28例。

2 結(jié)果

手術(shù)患者主要手術(shù)并發(fā)癥為切口感染8例，多器官功能衰竭（MOF）5例，腸瘺1例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8.11%。該組所有患者經(jīng)搶救治療172例治愈出院，治愈率為97.73%，死亡4例，死亡率為2.27%。其中1例為腹主動(dòng)脈損傷，因失血過(guò)多術(shù)中死亡，3例因多器官功能衰竭死亡。

3 討論

腹部創(chuàng)傷患者心、肺、肝、脾、胃、腸等重要臟器受傷機(jī)會(huì)多，臨床體征較重[2]，后果往往非常嚴(yán)重。因此急救非常重要，對(duì)于此類(lèi)患者的接診救治，必須反應(yīng)快速，同時(shí)還要挽救傷者的生命為第1位，如救治不及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重休克和多器官功能不全，將導(dǎo)致較高的死亡率。“黃金1h”是指?jìng)咴谑軅?h內(nèi)采取積極、正確、有效的救治措施[3]，阻斷嚴(yán)重的、致命的傷情。

患者入院后，醫(yī)生必須盡快了解受傷經(jīng)過(guò)和部位，對(duì)病情作出迅速判斷，檢查病人的生命體征，以及腹部受傷情況，如有意識(shí)障礙及呼吸困難等表現(xiàn)，行床旁X線(xiàn)、B超檢查，CT檢查明確診斷。患者有昏迷和休克表現(xiàn)的，應(yīng)快速輸血、輸液進(jìn)行抗休克治療。吸氧，清理呼吸道污物，保證呼吸道通暢，必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開(kāi)人工呼吸。多數(shù)腹部創(chuàng)傷，B超、CT、腹腔穿刺可以明確診斷，但少數(shù)患者臨床癥狀不典型，往往需要剖腹探查確診[4]。對(duì)于腹腔內(nèi)臟器破裂的早期診斷，腹腔穿刺無(wú)疑是最簡(jiǎn)便有效的方法，對(duì)于腹部多發(fā)性創(chuàng)傷患者處理要果斷，對(duì)于循環(huán)、呼吸功能受到嚴(yán)重影響者，手術(shù)應(yīng)分秒必爭(zhēng)，盡早進(jìn)行手術(shù)處理，應(yīng)立即剖腹探查，創(chuàng)傷處理原則應(yīng)先處理出血性損傷，再處理穿破性損傷，后處理污染較輕的損傷。實(shí)質(zhì)性器官的破裂出血對(duì)生命的危害較大，腹腔探查應(yīng)盡快檢查并迅速控制出血，進(jìn)行器官破裂修補(bǔ)、血管縫扎、切除臟器。如探查無(wú)出血，再考慮有無(wú)器官破裂性損傷，尋找分泌物積聚較多的部位或大網(wǎng)膜移行的器官及部位，為減小腹腔的污染，有破損時(shí)先用鉗子夾住，再繼續(xù)檢查，確認(rèn)所有破損后對(duì)組織或器官進(jìn)行縫合修補(bǔ)或切除，最后還要對(duì)腹腔內(nèi)進(jìn)行全面的探查，以防漏診。對(duì)腹部創(chuàng)傷的多發(fā)傷，一般先主張?zhí)幚硇亍⒏共繐p傷，再處理顱腦損傷，最后處理脊柱及四肢骨折等[5]。術(shù)中處理應(yīng)簡(jiǎn)單、迅速、準(zhǔn)確、安全。

凡休克患者不論程度嚴(yán)重與否，均應(yīng)及時(shí)給氧，提高血氧含量，該研究176例患者，28例行非手術(shù)治療，其余患者均行手術(shù)治療148例明確為腹腔臟器破裂，休克未能糾正，早期行剖腹探查。對(duì)于肝損傷患者，應(yīng)徹底止血，消除失活肝組織，肝破裂縫合時(shí)忌遺留死腔。嚴(yán)重?fù)p傷可視情況做不規(guī)則肝切除，脾破裂不能把握修補(bǔ)能完全止血的情況下，應(yīng)作脾切除術(shù)。該研究對(duì)Ⅱ級(jí)以上的脾破裂患者均行切除術(shù)，而未行脾修補(bǔ)術(shù)，有效控制了出血。對(duì)于胃、小腸的損傷根據(jù)損傷的程度決定作修補(bǔ)術(shù)或切除術(shù)，結(jié)腸穿孔腹腔污染較輕者可以作修補(bǔ)或一期縫合術(shù)，如腹腔污染嚴(yán)重，應(yīng)作結(jié)腸近端造口。對(duì)合并顱腦損傷患者，密切關(guān)注顱腦損傷的變化，對(duì)意識(shí)障礙加重、顱內(nèi)血腫診斷明確者，及時(shí)行開(kāi)顱止血、減壓術(shù)，防止腦水腫、腦疝形成。如患者發(fā)生四肢周?chē)軗p傷大出血或創(chuàng)傷性截肢應(yīng)先進(jìn)行緊急救治，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行四肢骨折處理。該研究患者腹部創(chuàng)傷以肝、脾破裂及小腸損傷多見(jiàn)，比例為51.70%，合并四肢骨折較多，比例占30.11%，影像學(xué)檢查對(duì)腹部創(chuàng)傷患者的病情判斷，有非常重要的意義。該研究患者入院時(shí)有42例出現(xiàn)休克及昏迷癥狀，經(jīng)CT檢查有34例確診為合并顱腦傷。有17例患者入院出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及反常呼吸經(jīng)X線(xiàn)檢查確診為合并脊柱骨折，有64例經(jīng)B超檢查確診為不同臟器破裂，有4例患者出現(xiàn)血尿確診為腎破裂。可見(jiàn)輔助檢查、及臨床高度的警惕性能有效減少或預(yù)防漏診、誤診的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于腹部創(chuàng)傷患者的急診救治應(yīng)盡快建立循環(huán)通路，迅速補(bǔ)液，維持血液循環(huán)，積極抗休克治療，盡快明確診斷內(nèi)臟器官的受損情況，做一些必要的輔助檢查，贏(yíng)得搶救時(shí)間。盡早剖腹探查。給予手術(shù)治療，對(duì)于腹部創(chuàng)傷手術(shù)患者經(jīng)過(guò)失血、休克、缺氧和手術(shù)后，機(jī)休的抵抗力明顯降低，應(yīng)隨時(shí)防止并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察心、肝、肺的功能狀態(tài)，早期使用廣譜抗生素，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，腸道是體內(nèi)最重要的感染源，可誘發(fā)或加重感染，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于患者早日恢復(fù)健康，應(yīng)給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，有研究表明，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)減少創(chuàng)傷后膿毒性并發(fā)癥的發(fā)生有較大的作用[6]。術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持是減少并發(fā)癥發(fā)生的重要措施，腹部創(chuàng)傷患者術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防MODS的發(fā)生，特別是早期的正確處理對(duì)預(yù)防繼發(fā)損害至關(guān)重要?？傊?，對(duì)于腹部創(chuàng)傷患者，應(yīng)正確地評(píng)估病情，合理地進(jìn)行損傷控制性手術(shù)治療，能有效降低患者死亡率的發(fā)生。

[1]王文榮.30例腹部創(chuàng)傷患者的急診救治探討[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011,49（3）:104-105.

[2]王一鏜.努力提高胸腹部創(chuàng)傷救治的成功率[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14（11）:902-903.

[3]王琪.以腹部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷的急診救治[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,30（9）:62-63.

[4]劉洋,張洪義.腹部創(chuàng)傷的救治進(jìn)展[J].空軍醫(yī)學(xué)雜志,2011,27（4）:211-212.

[5]王焱,段紹斌,張?jiān)龇?腹部創(chuàng)傷合并其他系統(tǒng)多發(fā)傷155例救治體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊,2011,3（9）:215-216.