文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者 劉志學(xué)

強化學(xué)科協(xié)作，讓AAD患者不再“命懸一線”
——訪北京市大血管疾病診療研究中心主任、北京安貞醫(yī)院心外科五病房主任孫立忠教授

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者 劉志學(xué)

2012年10月20日，由中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會大血管專業(yè)委員會和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院共同舉辦的“第三屆盤古大血管疾病論壇”在北京召開，北京市大血管診療研究中心主任、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外科五病房主任孫立忠教授擔任大會主席。

據(jù)記者了解，本次會議集中展示了近兩年來國內(nèi)外在大血管領(lǐng)域所取得的研究成果，特別就急性主動脈夾層、胸腹主動脈瘤及先天性主動脈疾病的外科手術(shù)、復(fù)合手術(shù)、覆膜支架植入術(shù)、麻醉管理和臟器保護技術(shù)、影像診斷新技術(shù)以及大血管疾病基礎(chǔ)研究等熱點問題進行了廣泛深入的討論和交流。

據(jù)悉，盤古大血管疾病論壇始創(chuàng)于2009年10月，每2年舉辦一屆，是大血管領(lǐng)域的國際性學(xué)術(shù)會議。本次會議間隙，本刊記者就急性主動脈夾層的防治等大血管領(lǐng)域的熱點問題，深入采訪了大會主席孫立忠教授。

兇險疾病“命懸一線”卻常被忽略

“用‘命懸一線’這個詞來描述急性主動脈夾層的兇險毫不夸張！”采訪一開始，孫立忠教授首先使用了一個成語，來界定急性主動脈夾層(AAD)這一疾病的兇險性。接著，孫立忠教授更為詳細地介紹說：“急性主動脈夾層以‘發(fā)病急、進展快、后果惡’為典型特征。一直以來，都被醫(yī)學(xué)界公認為是極具挑戰(zhàn)性的臨床急癥；據(jù)相關(guān)資料顯示，如果患者罹患此病后，又未經(jīng)及時治療的話，那么患者在24小時內(nèi)的死亡率將高達33%，48小時內(nèi)更高達50%；如果兩周內(nèi)仍未得到有效、正確的治療的話，主動脈夾層患者的死亡率將會達到75%，3個月后升至90%，1年后幾乎很少有存活下來的！”

談及急性主動脈夾層在我國的發(fā)病情況，孫立忠教授簡單介紹說：“在我國，每年新發(fā)主動脈夾層病例約20萬，但在這些患者中，絕大多數(shù)因為得不到及時有效的治療而死亡。因此，研討和普及與此病相關(guān)的防治知識，已經(jīng)迫在眉睫！”

隨后，孫立忠教授向記者解釋了有關(guān)主動脈夾層的病理知識，他介紹說：“作為大血管疾病之一的主動脈夾層，是指血液通過主動脈內(nèi)膜裂口進入主動脈壁并造成動脈壁的分離，也是最常見的主動脈疾病之一。此類病例已達腹主動脈瘤破裂發(fā)生率的兩至三倍，發(fā)病年齡常見于45歲至70歲。據(jù)目前的報道，臨床上見到的最年輕的患者僅有13歲。從這種疾病的發(fā)生部位上看，約有70%的內(nèi)膜撕裂口位于升主動脈，20%位于降主動脈，10%發(fā)生于主動脈弓部三大血管分叉處?！?/p>

關(guān)于此種疾病的發(fā)病原因，孫立忠教授解釋說：“主動脈夾層是由于主動脈壁中層結(jié)構(gòu)異常，當血流動力學(xué)異常時，相互作用所導(dǎo)致。主動脈中層是由彈力纖維、膠原纖維和規(guī)律排列平滑肌細胞組成的。彈力纖維維持著血管的彈性，也就是順應(yīng)性；膠原纖維決定了血管壁的韌性和強度。當各種原因造成血管壁順應(yīng)性下降，血液對血管壁的沖擊力增大，血管管壁會受到損傷，如此形成惡性循環(huán)，直至主動脈夾層形成。在臨床上，目前已經(jīng)明確的與主動脈夾層有關(guān)的基礎(chǔ)病包括動脈粥樣硬化、遺傳性結(jié)締組織異常性疾病、先天性心臟病、高血壓病、特發(fā)性主動脈中層退行性病變、主動脈炎性疾病、外傷及妊娠等?！?/p>

診療策略，分型至關(guān)重要

介紹完關(guān)于主動脈夾層的“概念性”問題后，孫立忠教授加重語氣說：“在這里，我需要強調(diào)指出的是，主動脈夾層的分型對于后續(xù)診療策略的選擇至關(guān)重要！”

接著，孫立忠教授更為詳細地闡述說：“在目前，行業(yè)內(nèi)最為常用的主動脈夾層分型是以夾層內(nèi)膜破口的解剖位置和夾層所累及的范圍來區(qū)分的。其中最常使用的是Debakey分型：Ⅰ型：主動脈夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈全程；Ⅱ型：主動脈夾層累及范圍僅限于升主動脈；Ⅲ型：主動脈夾層僅累及降主動脈，這其中將未累及腹主動脈者為Ⅲa型，累及腹主動脈者為Ⅲb型。在傳統(tǒng)主動脈夾層分型方法中應(yīng)用較廣泛的還有Stanford分型。隨著近年來腔內(nèi)血管技術(shù)的發(fā)展，使得Stanford分型也與臨床治療關(guān)系越來越密切?！?/p>

“主動脈壁的結(jié)構(gòu)可分為三層：內(nèi)膜、中層和外膜，這有點兒類似于‘三明治’的結(jié)構(gòu)。主動脈夾層是因為主動脈內(nèi)膜破裂，主動脈內(nèi)的血液在壓力的作用下，經(jīng)內(nèi)膜破口進入主動脈中層，造成主動脈中層與主動脈腔發(fā)生平行撕裂，形成‘假腔’，血液在‘假腔’內(nèi)流動，形成主動脈夾層。根據(jù)患者病程的長短，主動脈夾層分可為急性和慢性兩種類型。這兩者的臨床表現(xiàn)不同：急性主動脈夾層的癥狀主要表現(xiàn)為為疼痛，絕大多數(shù)急性主動脈夾層患者突發(fā)劇烈持續(xù)性銳痛，如‘刀割般’感覺，令患者難以忍受，并伴有煩燥不安和大汗淋漓。當主動脈夾層急性破裂時，血液進入心包腔而產(chǎn)生急性心包壓塞，多數(shù)患者會在幾分鐘內(nèi)死亡！”孫立忠教授用十分“科普”的語言，繼續(xù)詳細解釋著此類疾病的兇險程度。

此后，孫立忠教授話峰一轉(zhuǎn)，談及了主動脈夾層的臨床診斷問題。他介紹說：“盡管十分兇險的主動脈夾層常被誤診或延誤診斷，但值得我們欣慰的是，近些年來，隨著彩色超聲、磁共振、CT、血管內(nèi)超聲等醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的迅猛發(fā)展，我們已經(jīng)可以在主動脈夾層發(fā)病早期，給患者做出相對準確的診斷了。”

據(jù)記者了解，在主動脈夾層這一醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，孫立忠教授率領(lǐng)的研究團隊在國內(nèi)率先開展此項研究并一直處于學(xué)術(shù)領(lǐng)先地位。他們在Stanford分型基礎(chǔ)上嘗試對主動脈夾層進行細化分型，針對亞裔人群的病例特點定制了具體的治療方案；這一方案迄今已指導(dǎo)臨床治療主動脈夾層幾千例，總死亡率已經(jīng)降至5%以下，發(fā)表了18篇關(guān)于主動脈夾層細化分型方法和應(yīng)用效果方面的論文。對此成果，世界胸心外科領(lǐng)域頂級雜志《Annals of Thoracic Surgery》主編Henry Edmunds.Jr先生給予了高度評價：“這是一個非常有價值的分型方法，將有助于術(shù)式選擇，并對預(yù)后有著深遠的影響?！?/p>

由于A型主動脈夾層的傳統(tǒng)手術(shù)病變切除范圍小，術(shù)后死亡率和再手術(shù)率高，孫立忠教授在細化分型的基礎(chǔ)上自主研發(fā)了術(shù)中支架人工血管和輸送裝置，創(chuàng)立了主動脈弓替換加支架象鼻手術(shù)。該方法使主動脈病變的治療范圍更廣泛，適應(yīng)癥擴大到所有復(fù)雜型主動脈夾層。據(jù)統(tǒng)計，孫立忠教授應(yīng)用該術(shù)式已完成手術(shù)2000余例，手術(shù)死亡率5%以下，術(shù)后假腔閉合率由40%提高到95%以上，再次手術(shù)率由30%降至10%以下。據(jù)記者了解，在過去的10年間，全國已開展此類手術(shù)5100余例。

國內(nèi)推廣使用率近100%的“孫氏術(shù)式”

在采訪之前記者了解到，早在2009年4月，北京市大血管疾病診療研究中心，在孫立忠教授帶領(lǐng)的以大血管疾病為主要特色的安貞醫(yī)院心外科五病房基礎(chǔ)上宣告成立。孫立忠教授是國內(nèi)著名的大血管病診療專家，同時還是衛(wèi)生部有突出貢獻的中青年專家，尤其在大血管疾病的治療領(lǐng)域素享盛譽，是我國大血管疾病的領(lǐng)軍人才。因此，北京市大血管疾病診療研究中心一成立，孫立忠教授即出任該中心主任。北京市大血管疾病診療研究中心聚集了一大批優(yōu)秀的心血管外科專家，其中主任醫(yī)師7人，擁有醫(yī)學(xué)博士學(xué)位21人。中心目前設(shè)置病床90張、ICU病床11張，擁有當今最先進的醫(yī)療設(shè)備，聚集了包括多名留學(xué)歸國心血管外科醫(yī)學(xué)博士在內(nèi)的一批優(yōu)秀的心血管外科專家。年心臟外科手術(shù)量超過1200例，其中大血管手術(shù)量超過700例，A型主動脈夾層占近450例，在全國同類醫(yī)院大血管手術(shù)量排名第一位。

幾年來，以孫立忠教授為首的“中心”團隊取得了豐碩的研究成果，主要包括：一是在國內(nèi)率先完成最大一組胸主動脈瘤及主動脈夾層外科治療的臨床研究；二是完成了大型研究課題8項，共獲國家科技進步二等獎3項，中華醫(yī)學(xué)科技獎一、二等獎各2項，北京市科技進步二等獎各2項，教育部科技進步一、二等獎各2項，北京市衛(wèi)生局、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院的臨床成就獎多項，發(fā)明專利6項；三是完成了國人主動脈夾層分型方面的重大研究，對提高我國主動脈夾層的診治水平具有積極的指導(dǎo)意義；四是在國內(nèi)首創(chuàng)并推廣應(yīng)用腋動脈插管體外循環(huán)、深低溫停循環(huán)及選擇性腦部灌注技術(shù)，明顯降低了我國主動脈外科手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥率和死亡率；五是在國內(nèi)首次應(yīng)用并推廣“象鼻”技術(shù)治療A型主動脈夾層，手術(shù)死亡率明顯降低，二次手術(shù)率亦明顯降低。自行研制成功術(shù)中支架血管及輸送系統(tǒng)，已在國內(nèi)廣泛推廣應(yīng)用，首創(chuàng)改良支架“象鼻”手術(shù)，并在全美AATS會議上進行報告，受到廣泛好評；六是首創(chuàng)了主動脈根部替換術(shù)治療大動脈炎所致主動脈瓣關(guān)閉不全，提出該手術(shù)的適應(yīng)證，改良了手術(shù)方法；七是在國內(nèi)首次應(yīng)用小切口主動脈根部替換術(shù)取得良好效果，提出了國人手術(shù)適應(yīng)證，并對手術(shù)技術(shù)進行了探討；八是在國內(nèi)首次應(yīng)用改良的保留自身主動脈瓣的根部替換術(shù)（即David手術(shù)），并明確了手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方法；九是在國內(nèi)首次開展I期全主動脈替換術(shù)，并提出了該手術(shù)的適應(yīng)證、重要臟器保護方法及并發(fā)癥的防治方法。其在胸腹主動脈替換術(shù)中首創(chuàng)的動脈管狀成形法肋間動脈重建技術(shù)，使術(shù)后截癱發(fā)生率降為零，創(chuàng)造了一個醫(yī)學(xué)界的學(xué)術(shù)奇跡！

在大血管領(lǐng)域，全主動脈替換術(shù)和全胸腹主動脈替換術(shù)是體現(xiàn)心血管外科最高水平的疑難復(fù)雜手術(shù)。據(jù)了解，美國著名主動脈外科專家Coselli報告的111例胸腹主動脈瘤手術(shù)（83例全胸主動脈瘤，28例全胸腹主動脈瘤），死亡率達28%，意大利著名主動脈外科專家Massimo報告的34例全主動脈替換術(shù)，死亡率達14.7%。孫立忠教授應(yīng)用自主開發(fā)的“動脈管狀成形法肋間動脈重建技術(shù)”和“4分支人工血管分段停循環(huán)重要動脈重建技術(shù)”，開展全胸腹主動脈替換術(shù)63例，死亡率僅為7.94%；開展一期全主動脈替換術(shù)21例，死亡僅1例。

此外，主動脈手術(shù)后腦部并發(fā)癥是導(dǎo)致術(shù)后死亡率高、后遺癥多、住院時間長等問題的最主要原因。孫立忠教授在大量基礎(chǔ)研究和臨床實踐的基礎(chǔ)上，采用右腋動脈插管進行體外循環(huán)和順行性腦灌注技術(shù)，并從動脈插管部位、技術(shù)操作、麻醉和體外循環(huán)到術(shù)后監(jiān)護，形成一整套規(guī)范，使術(shù)后嚴重腦并發(fā)癥發(fā)生率由18%降低至5%以下。

孫立忠教授首創(chuàng)的主動脈弓替換加支架象鼻手術(shù)，被學(xué)術(shù)界譽為“孫氏術(shù)式”。就“孫氏術(shù)式”所取得的臨床效果，世界心血管病領(lǐng)域最權(quán)威的雜志《Circulation》評價道：“孫立忠在高危主動脈夾層患者治療中取得的非凡成就令人贊嘆，手術(shù)死亡率低至4.6%使人欽佩，對主動脈疾病的大規(guī)模、集中救治將產(chǎn)生杰出的治療效果?！蹦壳埃皩O氏術(shù)式”在國內(nèi)推廣使用率已接近100%，成為主動脈弓部手術(shù)中常用的治療方法。

另據(jù)記者了解，北京市大血管疾病診療研究中心作為國內(nèi)該領(lǐng)域最為領(lǐng)先的臨床科研機構(gòu)，不僅完成的病例數(shù)始終處于國內(nèi)乃至亞洲領(lǐng)先水平，而且近年來的手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)達到或超過發(fā)達國家醫(yī)療中心的水平。

提及“北京市大血管疾病診療研究中心”的功能和職責，孫立忠教授簡單介紹說：“我們這個‘中心’的學(xué)科建設(shè)目標是：成為我國大血管疾病的診斷、治療、科研、教學(xué)和培訓(xùn)基地。我們致力于提高我國大血管疾病的整體診斷和治療水平，更好地開展大血管疾病的研究和培訓(xùn)工作，促進我國大血管疾病醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展；同時廣泛開展國內(nèi)、國際學(xué)術(shù)交流，及時掌握世界醫(yī)學(xué)發(fā)展方向，為我國在國際大血管疾病診療領(lǐng)域的學(xué)術(shù)水平進一步提升而努力！”

建立多學(xué)科綜合團隊迫在眉睫

盡管孫立忠教授和他的團隊在大血管領(lǐng)域取得了諸多豐碩成果，但在采訪中，他對這一學(xué)科的發(fā)展仍無法感到輕松。

在主動脈夾層這一問題上，孫立忠教授認為：“目前，有一個亟待重視的問題是我們絕對不能忽視的，那就是在診治主動脈夾層這一疾病方面的多學(xué)科協(xié)作問題。因為主動脈夾層患者即使及時地在內(nèi)科得到治療，幸存下來了，但這些幸存者估計仍有三分之一的患者將會出現(xiàn)夾層擴張、主動脈瘤形成或破裂。因此，一個多學(xué)科綜合團隊的建立已迫在眉睫。如果這樣一個多學(xué)科協(xié)作團隊建立起來了，就可以擔負對主動脈疾病進行前瞻性登記制度，并回顧性觀察隨訪結(jié)果，對診療策略的改進有著重大意義?！?/p>

孫立忠教授繼續(xù)說：“主動脈疾病的患者群是十分龐大的。根據(jù)國外資料推算，我國每年應(yīng)該達到80萬臺的主動脈手術(shù)量，即便是考慮我國經(jīng)濟條件和患者的心理承受程度，我國主動脈手術(shù)也應(yīng)做到每年30萬或50萬例。但是，在2011年，我國全部的主動脈手術(shù)量加起來才有2000多例，僅安貞醫(yī)院就占了近900例。那么，造成這種現(xiàn)象的原因是什么呢？細究起來，其實原因非常簡單——相對于眾多病患來說，大血管醫(yī)生缺口太大！”

從這番話可以看出，孫立忠教授和他的團隊對這些成績的取得并不滿足，他們正站在更高的角度看待問題。

意識到這些問題后，孫立忠教授及團隊大力推廣普及大血管診治技術(shù)，努力培訓(xùn)大血管外科醫(yī)師。他接著介紹說：“這對這一問題，我們采用‘請進來’及‘走出去’的辦法?！堖M來’就是在院內(nèi)培養(yǎng)進修生、研究生；‘走出去’就是抓住一切機會，動員我們團隊的同事積極參加國際國內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)會議，充分進行交流、學(xué)習(xí)先進技術(shù)、分享學(xué)術(shù)成果?！?/p>

孫立忠教授繼續(xù)介紹說：“在‘請進來’方面，近些年來，我們先后培養(yǎng)各類進修醫(yī)護人員1676人，培養(yǎng)博士后、博士生、碩士生40名。共舉辦主動脈外科國際交流學(xué)習(xí)班三屆，來自國外50余家醫(yī)院的71名醫(yī)生參加了學(xué)習(xí)，舉辦了八期主動脈外科繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員922人?！?/p>

由“請進來”出發(fā)，孫立忠教授談到了他出任大會主席的盤古大血管疾病論壇。他介紹說：“盤古大血管疾病論壇是從2009年開始舉辦的，2010年我們又辦了一次，現(xiàn)在召開的這次會議已經(jīng)是第三屆論壇了。組委會經(jīng)過討論決定，盤古大血管疾病論壇基本上定在每隔一年舉辦一次，時間大致定在10月份的第三個周末，長期舉辦地點基本上定在北京。我們創(chuàng)辦這個論壇的目標，就是要把盤古大血管疾病論壇舉辦成一個國際性主動脈專業(yè)學(xué)術(shù)會議。目前大家都知道，主動脈疾病專業(yè)性的國際會議只有美國有兩個比較大型的學(xué)術(shù)會議：一個是在紐約舉辦的大血管疾病學(xué)術(shù)會議，另一個是在休斯敦舉行的學(xué)術(shù)會議。這兩個學(xué)術(shù)會已經(jīng)形成固定國際品牌了。在舉辦時間上，‘紐約會’是隔年一次，‘休斯敦會’是每年一次。而且，會議召開的時間也是相對固定的——‘紐約會議’是5月份，‘休斯敦會議’是3月份。那么，我們這個論壇之所以定在10月份，主要是考慮到兩點因素：第一，10月份是一個秋高氣爽的季節(jié)，北京的氣候非常好；第二，同行們在10月份的時間相對來說比較寬裕一些……”

談及舉辦盤古大血管疾病論壇的宗旨，孫立忠教授簡要介紹說：“我們舉辦這個論壇的目的，就是把國內(nèi)外同行們召集到一起，總結(jié)大血管疾病中的診療研究等各方面的經(jīng)驗，為專家們提供一個很好的交流場所，使高層次的專家能夠在這個平臺上展示他們的研究成果，使年輕的醫(yī)生能夠通過這個平臺，學(xué)習(xí)到更多的主動脈疾病領(lǐng)域的知識和治療經(jīng)驗。”

在采訪中，孫立忠教授再次強調(diào)說：“主動脈疾病是目前威脅人類健康的一個重大疾病。過去，很多人誤認為這種疾病是少見病，其實不然，據(jù)我們初步估算，中國大概每年就有三四萬例新發(fā)的主動脈夾層需要治療，這是一個非常龐大的群體。這類疾病如果能夠及時發(fā)現(xiàn)，治療效果應(yīng)該說是很樂觀的。但是我們國家在大血管疾病的診斷、治療和研究方面，還處在一個相對落后的狀態(tài)。所以我們舉辦這個論壇的目的之一，也是希望通過這個平臺，能夠提高我國整體的大血管疾病的診斷、治療和研究水平，為我們的心血管外科、包括介入治療專業(yè)培養(yǎng)更多的人才，讓更多的患者受益?！?/p>

孫立忠教授最后說：“本屆論壇聚集了一大批國內(nèi)外外科治療、影像診斷和腔內(nèi)治療專家，我們將進行深入的學(xué)術(shù)交流，一起探討如何更好地開展大血管疾病診療。我相信，盤古大血管疾病論壇必將對我國大血管疾病的診療工作起到積極的推動作用！”

專家簡介

孫立忠，1960年出生于吉林省伊通縣，滿族，醫(yī)學(xué)博士，中共黨員，1983年畢業(yè)于白求恩醫(yī)科大學(xué)，現(xiàn)任北京安貞醫(yī)院心外科五病房主任，北京市大血管疾病診療研究中心主任，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。系中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會會長兼全國大血管外科專業(yè)委員會主任委員；2008年被評為衛(wèi)生部有突出貢獻的中青年專家，2009年獲中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師獎（金刀獎），2011年被評為北京市衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)軍人才，2011年獲吳階平-保羅·楊森醫(yī)學(xué)藥學(xué)獎，2011年獲北京市“十百千”衛(wèi)生人才“十”層次人選；發(fā)表論文236篇，參編著作10部，主編主動脈外科學(xué)一部；承擔主動脈外科方面的研究課題17項，獲專利12項，獲國家科技進步獎3項、省部級獎7項。