高巖 廉麗

1 臨床資料

本組76例，男58例，女18例，年齡60～86歲，平均年齡71.5歲。我們?cè)憾鄶?shù)采用的手術(shù)方法為左或右上肢前臂的橈動(dòng)脈與鄰近的淺表靜脈端-端吻合而成。有3例因不同原因行第二次手術(shù);其中2例使用至28～36個(gè)月內(nèi)瘺閉塞，原因與自身體質(zhì)較弱、貧血造成血流緩慢誘發(fā)血栓形成有關(guān);1例為使用過(guò)早導(dǎo)致吻合口破裂出血后結(jié)扎。

2 行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理

我們科對(duì)需要長(zhǎng)期血液透析的患者，一般在誘導(dǎo)透析時(shí)先建立臨時(shí)的血管通路-頸內(nèi)靜脈置管或股靜脈置管，避免在準(zhǔn)備造瘺側(cè)肢體行動(dòng)脈穿刺，以免引起血管損傷，加大手術(shù)難度。也減輕了患者透析時(shí)反復(fù)穿刺對(duì)患者造成的痛苦。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是擇期手術(shù)，我們科對(duì)第二日行手術(shù)的患者責(zé)任護(hù)士前一日都會(huì)為患者進(jìn)行術(shù)前的心理疏導(dǎo)，告訴其手術(shù)的必要性、手術(shù)方式，以減輕患者的恐懼心理，使其能更好的配合醫(yī)生手術(shù)。

3 手術(shù)后的護(hù)理

3.1患者返回病房后我們護(hù)士會(huì)立即觀察術(shù)肢的血流情況，術(shù)區(qū)有無(wú)內(nèi)瘺雜音、術(shù)肢皮膚的溫度，觀察敷料包扎情況有無(wú)脫落、滲血。我們還在術(shù)后24 h內(nèi)觀察全身情況:患者心率、呼吸是否改變，詢問(wèn)患者是否有胸悶、心悸，如有變化立即通知醫(yī)生及時(shí)處理，并觀察術(shù)區(qū)內(nèi)瘺吻合處有無(wú)血腫、敷料有無(wú)滲血，如發(fā)現(xiàn)滲血不止或內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛難忍應(yīng)立即通知醫(yī)生處理，并觀察內(nèi)瘺是否通暢，首先觸摸內(nèi)瘺靜脈端有無(wú)震顫或用聽(tīng)診器聽(tīng)診是否有雜音，如觸摸不到或聽(tīng)不到雜音，立即通知手術(shù)科室請(qǐng)相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行來(lái)會(huì)診處理。

3.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理，我科對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的患者給予體位墊和三角巾托板，并指導(dǎo)患者在休息平臥時(shí)宜抬高術(shù)側(cè)肢體150，這樣可以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。在患者行走時(shí)給予托板固定，防止在行走時(shí)碰撞到術(shù)肢。責(zé)任護(hù)士每日對(duì)手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后注意事項(xiàng)宣教，告訴患者及家屬手術(shù)側(cè)肢體禁測(cè)血壓、采血及各種注射。避免在睡覺(jué)時(shí)壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，也不要穿袖口過(guò)緊的內(nèi)衣及提舉重物，防止內(nèi)瘺閉合及吻合口撕裂。內(nèi)瘺側(cè)手腕不可戴手表、手鐲、戒指等。

3.3促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟我們指導(dǎo)患者在手術(shù)后3～4 d在手術(shù)切口處10 cm以用毛巾進(jìn)行濕熱敷，20～30 min/次，每天進(jìn)行濕熱敷2～3次，這樣會(huì)使血管擴(kuò)張，血流加快，有助于內(nèi)瘺的血管擴(kuò)張。在術(shù)后一周時(shí)可行肢體鍛煉如握拳運(yùn)動(dòng)(拳頭握緊2～3 s后松開(kāi)，反復(fù)數(shù)次)，也可用橡膠握力圈進(jìn)行鍛煉，應(yīng)根據(jù)個(gè)人體重及身體素質(zhì)來(lái)選擇握力圈的力量級(jí)別，進(jìn)行做擠壓動(dòng)作，以促進(jìn)血液流動(dòng)，防止血栓形成，每日鍛煉2～3次，每次15～30分鐘。內(nèi)瘺成熟一般需要4～8周，不可提前使用防止血管破裂出血。

4 術(shù)后并發(fā)癥

4.1感染動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)區(qū)感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，我們指導(dǎo)患者要保持皮膚清潔，按時(shí)進(jìn)行沐浴、洗澡，也可以用溫水擦洗肢體但不可用力。血管局部也可以涂抹地塞米松軟膏防止穿刺后粘貼橡皮膏引起的皮膚發(fā)紅、發(fā)癢。

4.2出血手術(shù)結(jié)束后要密切觀察有無(wú)滲血，確診無(wú)滲血后才可送回病房。止血時(shí)要注意按壓力度，不輕不重，以不出血為準(zhǔn)，并且必須指壓，當(dāng)患者有出血傾向要根據(jù)病情調(diào)整肝素用量。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是慢性腎功不全維持血液透析患者的生命線。正確的保護(hù)和使用能夠延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命也可以延長(zhǎng)生命。為此，我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行詳細(xì)的宣教和指導(dǎo)使患者保護(hù)好自己的生命線延長(zhǎng)自己的生命提高生活質(zhì)量。