羅新偉

湖南省衡山縣婦幼保健院，湖南衡山 421300

兒童急性闌尾炎發(fā)病率較低，約0.3%，患者首次就診科室多數(shù)為小兒內(nèi)科，極易以腹瀉、嘔吐等表象誤診。小兒急性闌尾炎報(bào)道穿孔率高達(dá)80%以上[1]，與小兒闌尾結(jié)構(gòu)特殊以及診治有誤、延誤診治有關(guān)。本研究通過兒童與成人急性闌尾炎癥狀、體征、影像學(xué)檢查、病理分型等比較，探討兒童急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)與病理特點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有兒童患者均為2005年1月～2010年12月在我院住院治療的急性闌尾炎患者，兒童組50例，男28例，女22例，年齡2個月～12歲；成人組50例，男27例，女23例，年齡18～56歲。兩組性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均詳細(xì)病史采集、體格檢查，所有患者均予彩超檢查，均于手術(shù)中確診為急性闌尾炎，行病理檢查確診其病理類型。

1.3 評價(jià)方法

比較兩組患者臨床癥狀、體征分布，彩超檢查的敏感度差異以及術(shù)中病理分型差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童組和成人組闌尾炎患者臨床表現(xiàn)

兒童組癥狀：發(fā)熱46例，嘔吐40例，煩躁25例，休克15例，腹痛5例；成人組癥狀：發(fā)熱35例，嘔吐12例，煩躁2例，休克1例，腹痛49例。兒童組體征：局部壓痛27例，腹膜刺激征12例，腰大肌試驗(yàn)陽性5例，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性3例，結(jié)腸充氣征3例；成人體征：局部壓痛27例，腹膜刺激征12例，腰大肌試驗(yàn)陽性6例，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性4例，結(jié)腸充氣征1例。兒童組和成人組在闌尾炎的癥狀比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.24，P＜0.05）；兒童組和成人組在闌尾炎的體征比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.24，P＜0.05）。

2.2 兒童組和成人組闌尾炎患者B超診斷情況

兒童組B超診斷敏感度88%，成人組B超診斷敏感度90%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.32，P＞0.05）。

2.3 兒童組和成人組闌尾炎患者病理分型

兒童組闌尾炎單純性4例，化膿性12例，壞疽穿孔性27例，闌尾周圍膿腫7例；成人組闌尾炎單純性33例，化膿性12例，壞疽穿孔性3例，闌尾周圍膿腫2例。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.83，P＞0.05）。

3 討論

3.1 兒童急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

兒童闌尾炎的臨床表現(xiàn)與成人有較大差異，一般很少出現(xiàn)成人轉(zhuǎn)移性右下腹痛等典型表現(xiàn)。本研究顯示，小兒闌尾炎以發(fā)熱、嘔吐等為主要臨床表現(xiàn)，成人腹膜刺激征、腰大肌征、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)等均多見，但在小兒因哭鬧、主訴不清等難以明確引出，整體癥狀、體征分布上兒童與成人有顯著性差異（χ2=5.24，χ2=6.24，均P<0.05），故詳細(xì)的病史詢問，耐心的體格檢查對小兒急性闌尾炎的診斷尤為重要。發(fā)熱在本研究中見于90%患者，但非特異性癥狀，而且研究顯示沒有發(fā)熱也不能排除小兒急性闌尾炎[3]，嘔吐是小兒急性闌尾炎常見的癥狀，頻繁嘔吐可能伴發(fā)闌尾穿孔。許多患兒最初出現(xiàn)的是非特異性癥狀，如易怒、煩躁、哭鬧等。易與急性呼吸道惑染、急性胃腸炎等混淆。因兒童抗病能力較弱，很多患兒甚至早期即可出現(xiàn)休克，本研究中，與成人比較，兒童闌尾炎休克發(fā)生率達(dá)30%，遠(yuǎn)高于成人（P<0.05）。小兒腹膜刺激征、腰大肌試驗(yàn)等體格檢查體征往往難以引出，可嘗試用安定、魯米那鎮(zhèn)靜以助體檢?？傊?，決不能以成人的診斷思維應(yīng)用兒童的首診，對有發(fā)熱、嘔吐、煩躁等表現(xiàn)的兒童患者，必須小心排除急性闌尾炎，必要時(shí)需行彩超等檢查以排查。

3.2 兒童急性闌尾炎的影像學(xué)診斷

本研究顯示，彩超對兒童闌尾炎診斷敏感度達(dá)到90%左右，與成人闌尾炎彩超敏感度無顯著性差別。彩超檢查無創(chuàng)、簡便，易取得患兒合作，因此可作為兒童闌尾炎疑診時(shí)的首選輔助治療手段。筆者總結(jié)兒童各種類型闌尾炎的彩超表現(xiàn)如下。單純性：闌尾呈“=”符號征象，橫斷面呈同心圓狀，整體闌尾低回聲，內(nèi)有稀疏至中等充血信號、闌尾周圍不見積液，闌尾近遠(yuǎn)端的腸管蠕動正常，無腸梗阻等表現(xiàn)。化膿性：闌尾呈現(xiàn)“C”符號、“工”字形、甚至卷曲成環(huán)狀，多見積液，表面水腫明顯，增粗、表面粗糙。闌尾重度充血信號，腸管蠕動減弱。壞疽穿孔性：闌尾壁嚴(yán)重增厚，呈雙重“C”形，腸管多量積液，使得闌尾區(qū)呈現(xiàn)片狀低回聲區(qū)，闌尾結(jié)構(gòu)紊亂，壞疽闌尾遠(yuǎn)端無血流信號，近端充血。腸管蠕動消失。闌尾周圍膿腫：闌尾壁增厚，表面有大網(wǎng)膜包裹，在彩超上顯示為管狀結(jié)構(gòu)周圍圍以強(qiáng)回聲團(tuán)，近端重度充血，遠(yuǎn)端血流稀疏。

3.3 兒童急性闌尾炎的病理特點(diǎn)

兒童闌尾的解剖與成人有很大差異，闌尾壁薄尾系膜動脈細(xì)小，容易發(fā)生栓塞，早期可發(fā)生壞疽、穿孔，穿孔率達(dá)較成人高。兒童盲腸活動度較大，急性闌尾炎發(fā)生時(shí)炎性滲出很快，大網(wǎng)膜短且較薄，即使有大網(wǎng)膜包裹，闌尾穿孔時(shí)也很難限制炎癥的擴(kuò)散，故兒童發(fā)生休克等并發(fā)癥的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人[4-6]。筆者總結(jié)各種類型兒童病理類型特點(diǎn)如下：①卡他性闌尾炎，主要發(fā)生于大齡兒童的早期，闌尾腫脹，漿膜充血失去正常光澤，表面有少量纖維素性滲出物。鏡下各層均有水腫，中性粒細(xì)胞浸潤。②化膿性闌尾炎，大多見于嬰幼兒，腫脹明顯，高度充血，從黏膜下層開始，闌尾壁各層化膿性細(xì)胞浸潤，表面覆蓋膿苔，多量纖維素滲出。③壞疽、穿孔性闌尾炎，多見于學(xué)齡兒童，主因闌尾血管堵塞，供血斷絕，闌尾迅速壞死導(dǎo)致穿孔。闌尾呈黑色，腔內(nèi)積膿。管壁壞死，細(xì)胞溶解。④闌尾周圍膿腫，發(fā)生于大齡兒童，其大網(wǎng)膜發(fā)育較為完善，包裹較為徹底，形成膿腫，闌尾各層壞死，但膿腫較為局限。本研究數(shù)據(jù)顯示，兒童闌尾炎病理類型分布與成人也有顯著差異（χ2=5.83，P<0.05），以壞疽、穿孔性及化膿性為多見，此類急性闌尾炎手術(shù)難度高，對患者損害大，住院時(shí)間延長，費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純性闌尾炎。除了兒童本身解剖特點(diǎn)之外，也與其臨床表現(xiàn)不典型，誤診率較高有關(guān)，因此時(shí)刻對有發(fā)熱、嘔吐、煩躁等表現(xiàn)的兒童患者保持急性闌尾炎警惕，詳細(xì)詢問病史與進(jìn)行細(xì)致體查，及時(shí)行彩超等檢查，是爭取早期在病變較輕時(shí)行及時(shí)的手術(shù)治療，避免輕癥變重，減少并發(fā)癥發(fā)生的根本方法。

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[5]Kirb CP，Sparon AL.Active observation of children with possible appendicitis does not increase morbidity[J].Aust N Z J Surg，2001，71：412-413.

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