吳 芳

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心，北京 100050

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并心源性休克，常規(guī)治療死亡率高達(dá)80%。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）輔助技術(shù)能增加冠脈血流量，能使大多數(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)得到改善[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支 架 植 入 術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）能 重 建患者的冠狀動(dòng)脈血流。兩者聯(lián)合使用能使患者生存率提高到50%[2]。但I(xiàn)ABP輔助期間可能發(fā)生許多并發(fā)癥，所以輔助期間需要嚴(yán)密的監(jiān)測和全方位的護(hù)理。我院2007年10月～2010年9月對(duì)68例急性心肌梗死冠脈介入治療患者行IABP輔助治療，取得較好的臨床效果?，F(xiàn)將其護(hù)理方法和經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年10月～2010年9月我院心血管中心共對(duì)68例冠脈介入治療術(shù)后患者應(yīng)用IABP輔助治療，其中，男49例，女19例；平均年齡（55.8±12.4）歲（45～72歲）；均為AMI患者，其中廣泛前壁25例，前間壁20例，下壁12例，非ST段抬高型11例；術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影確認(rèn)“犯罪”血管：前降支（LAD）38例，右冠狀動(dòng)脈（RCA）17例，左主干（LMCA）7例。

1.2 方法

采用Systen 98型IABP機(jī)進(jìn)行治療，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，將球囊經(jīng)導(dǎo)管插入降主動(dòng)脈，球囊導(dǎo)管的尖端置入鎖骨下2～3 cm，術(shù)中利用X線攝片對(duì)球囊位置進(jìn)行定位；連接反搏儀后，對(duì)心電圖呈R波高尖、T波低平的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行觸發(fā)反搏，以達(dá)到與心動(dòng)周期同步，根據(jù)病情選擇觸發(fā)模式及觸發(fā)比例，以動(dòng)脈搏壓力波形依據(jù)調(diào)整球囊的反搏時(shí)相，球囊在心臟舒張期充氣34～40 mL，并于心臟收縮前將氣體排出，通過球囊有節(jié)奏的充氣和放氣，調(diào)整主動(dòng)脈內(nèi)的血容量和壓力，已達(dá)到輔助治療的效果，連續(xù)治療5 d 1周后拔出導(dǎo)管和球囊，術(shù)后局部壓迫時(shí)間為6 h。

1.3 IABP置入后的監(jiān)測與護(hù)理

1.3.1 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)輔助治療的監(jiān)測

1.3.1.1 嚴(yán)密觀察監(jiān)測指標(biāo) 觀察患者的血壓、呼吸、心律等生命體征，并作好記錄；注意觀察患者的CVP，使CVP保持在0.981 kPa上下，如出現(xiàn)CVP的過高或過低應(yīng)認(rèn)真分析原因，根據(jù)原因給予及時(shí)處理；注意監(jiān)測患者的尿量，循環(huán)不穩(wěn)定以及IABP插管位置過低的患者均會(huì)出現(xiàn)腎灌注不足，出現(xiàn)少尿甚至無尿，發(fā)生急性腎功能衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥；

1.3.1.2 嚴(yán)密監(jiān)測心電圖的變化 由于IABP主要依據(jù)心電圖的QRS波形來觸發(fā)球囊的周期性活動(dòng)，因此要固定好電極片，確保心電圖波形無干擾，發(fā)生心律失常可影響反博效果甚至出現(xiàn)停搏，應(yīng)對(duì)心律失常做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予及時(shí)處理；注意觀察患者的末梢循環(huán)及組織灌注情況，確保IABP治療的有效性及正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.3.1.3 做好報(bào)警系統(tǒng)的監(jiān)測 對(duì)觸發(fā)異常、球囊漏氣、導(dǎo)管移位、驅(qū)動(dòng)裝置失靈、反搏壓力不足及氦氣不足等常見的系統(tǒng)報(bào)警做到熟悉并能迅速查找原因，給予正確的故障排除，IABP泵停搏>30 min以上可對(duì)循環(huán)造成影響，并可導(dǎo)致血栓形成。

1.3.2 患者的觀察與護(hù)理

1.3.2.1 心理護(hù)理 AMI患者經(jīng)歷發(fā)病、急診搶救等過程，加之IABP作為一種有創(chuàng)治療帶來的不適，患者清醒后發(fā)現(xiàn)自己被制動(dòng)，處于一種陌生的環(huán)境，可能出現(xiàn)不同程度的恐懼、緊張或焦躁不安等表現(xiàn)，這些均可能影響IABP輔助效果。因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者說出緊張恐懼的原因，給予解釋、疏導(dǎo)和安慰，穩(wěn)定患者情緒。消除其恐懼和緊張心理，取得患者的密切配合，幫助患者順利度過危險(xiǎn)期[3]。

1.3.2.2 監(jiān)測生命體征 AMI患者在IABP輔助下行PCI術(shù)后，血流動(dòng)力學(xué)不太平穩(wěn)，需要在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)持續(xù)監(jiān)測心律、心率、QRS波形、血壓、脈搏、呼吸和意識(shí)情況,每小時(shí)記錄1次[4]。護(hù)士還應(yīng)仔細(xì)觀察患者病情變化的一些征象，發(fā)現(xiàn)反搏有效的征兆包括：循環(huán)改善，皮膚、面色可見紅暈，鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖，中心靜脈壓下降，尿量增多，心泵有力，舒張壓和收縮壓回升。

1.3.2.3 術(shù)側(cè)肢體護(hù)理 IABP的并發(fā)癥中下肢缺血發(fā)生率最高，輕者影響IABP繼續(xù)應(yīng)用，重者可致功能障礙或截肢。患者術(shù)后平臥，并保持穿刺側(cè)肢體伸直及制動(dòng)，保持血流通暢。觀察下肢皮膚顏色、溫度、濕度，兩側(cè)相比較。反搏期間確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)處，并在皮膚上作標(biāo)記，每小時(shí)觸查1次[5]。注意患肢保暖，做好抗凝治療。如出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體溫度低于對(duì)側(cè)，表明存在肢體缺血可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。本組僅有1例患者出現(xiàn)下肢輕度缺血的并發(fā)癥。

1.3.2.4 抗凝的監(jiān)測與護(hù)理 IABP治療期間需用肝素稀釋液沖管，但應(yīng)用肝素和血小板機(jī)械性破壞易導(dǎo)致出血并發(fā)癥。輔助期間應(yīng)注意檢測全血凝固時(shí)間（active cloting time，ACT），可將其值調(diào)整至180～200 s。定期觀察患者有無穿刺部位滲血或血腫、口腔或皮膚黏膜出血、鼻出血等[6]。另外，輔助期間每日應(yīng)查血常規(guī)，注意觀察血小板數(shù)量。本研究未出現(xiàn)IABP輔助后血小板明顯降低現(xiàn)象。

1.3.2.5 腹股溝穿刺部位的護(hù)理 穿刺處每天更換敷料，操作時(shí)嚴(yán)格無菌，動(dòng)脈穿刺處皮膚每日用2.5%碘伏和75%乙醇消毒。操作過程中注意觀察穿刺部位有無血腫或膿性分泌物等感染征象。注意周圍人員環(huán)境衛(wèi)生、控制人員進(jìn)出，每日測4次體溫，觀察體溫變化，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2 結(jié)果

所有患者均成功完成冠脈介入手術(shù)治療，術(shù)中無死亡病例；IABP輔助治療時(shí)間為2～10 d，平均（4.5±3.2）d；62例（91.18%）存活出院，6例（8.82%）患者死亡，3例患者于IABP輔助治療期間出現(xiàn)惡性心律失常、心室顫動(dòng)而死亡，3例患者于IABP撤離后發(fā)生心臟功能衰竭、多器官功能衰竭而死亡；IABP輔助治療有效率為95.59%；IABP輔助期間發(fā)生并發(fā)癥6例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%：1例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)腳趾末端發(fā)黑、缺血表現(xiàn)，停止IABP輔助治療后有所好轉(zhuǎn)，并存活出院；5例患者出現(xiàn)穿刺部位出血，局部血腫形成，經(jīng)積極治療后消失。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)輔助急診冠脈介入治療存活率、治療有效率均較高，具有較好的治療效果，具有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，需進(jìn)行積極檢測和護(hù)理。

3 討論

我科對(duì)68例AMI急診PCI術(shù)后IABP輔助，IABP輔 助有效率為95.6%，患者存活率為91.18%，為高危冠心病PCI術(shù)患者通過了一條有效的途徑。但I(xiàn)ABP為一種有創(chuàng)治療方式，且輔助時(shí)間較長，再加上患者病情較重，輔助期間可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥[7]，本研究中1例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)腳趾末端發(fā)黑，其可能原因?yàn)榭鼓蛔?，血栓形成?dǎo)致末梢栓塞，停止IABP輔助后有所好轉(zhuǎn)，患者存活出院，未遺留任何后遺癥；5例患者出現(xiàn)穿刺部位出血，局部血腫形成，可能為術(shù)肢局部制動(dòng)欠佳引起，給予及時(shí)處理后出血停止，血腫能夠消失。因此，在應(yīng)用IABP的過程中，護(hù)理工作起著舉足輕重的作用。

全方位的精心護(hù)理是減少各種并發(fā)癥和改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。首先，心理護(hù)理不容忽視，患者患病期間可表現(xiàn)出不同程度的緊張、焦慮和恐懼，擔(dān)心預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)不配合治療，責(zé)任護(hù)士應(yīng)安慰、鼓勵(lì)患者。態(tài)度要和藹，語言要和善，對(duì)患者因治療帶來的不適而表現(xiàn)出的煩躁予以理解，并耐心解釋，同時(shí)也要做好家屬的思想工作，避免外界帶來的不良刺激；其次，減少并發(fā)癥的發(fā)生是IABP護(hù)理工作的重點(diǎn)。臨床工作中應(yīng)針對(duì)70%的護(hù)士和25%護(hù)師及主管護(hù)師未能掌握IABP報(bào)警知識(shí)及故障處理的問題，科室應(yīng)制訂長期的培訓(xùn)計(jì)劃，組織集體講課和操作練習(xí)，指定骨干護(hù)士實(shí)際操作示教，重點(diǎn)解決實(shí)際工作中的薄弱環(huán)節(jié)，幫助護(hù)士盡快熟悉，并掌握IABP系統(tǒng)理論知識(shí)和規(guī)范化技能操作，提高配合醫(yī)療的能力[8-10]。最后，仍然需要強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)重癥高齡患者的基礎(chǔ)護(hù)理。

總之，通過加強(qiáng)監(jiān)測和護(hù)理，可以提高主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)輔助治療的有效率，降低死亡率，確?；颊叩纳】?。

[1]Abdel Wahab M，Saad M，Kynast J，et al.Comparison of hospital mortality with intra-aortic balloon counterpulsation insertion before versus after primary percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol，2010，105（7）：967-971.

[2]Perera D，Stables R，Booth J，et al.The Balloon pump-assisted Coronary Intervention Study（BCIS-1）：Rationale and design[J].Am Heart J，2009，158（e2）：910-916.

[3]莫襯南，付慶華，廖梅芳.中青年急性心肌梗死并心源性休克支架植入術(shù)后使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（5）：42-44.

[4]劉玉蘭，張菊霞，周芳霞.主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）在圍介入手術(shù)期護(hù)理探討[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2010，31（2）：151-152.

[5]滕沁伶，羅曉輝，余元清.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的應(yīng)用及護(hù)理[J].西南軍醫(yī)，2009，11（6）：1204-1206.

[6]王曉燕，彭新明.主動(dòng)脈球囊反搏治療1例急性心肌梗死致心源性休克的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（20）：147-149.

[7]邱雪梅，辛彩鳳，荊麗敏，等.急性冠脈綜合征并心源性休克患者應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏的護(hù)理體會(huì)[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2008，3（8）：510-511.

[8]員鳳英，陳璨，陳海君，等.CCU護(hù)士配合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏工作能力的調(diào)查分析[J].護(hù)理研究，2009，23（1）：20-21.

[9]馬先莉.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)搶救急性冠脈綜合征合并心源性休克20例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010,16（4）：28-29.

[10]李倩，辛玉杰.急性心肌梗死伴心源性休克PCI術(shù)后應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010,16（1）：79-81.