楊永碧

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)簡稱瘢痕子宮切口妊娠，是由于妊娠囊種植在剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕部位的子宮肌層而導致的一種異位妊娠[1]，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥之一。過去該病屬罕見病例，近年來，隨著剖宮產(chǎn)發(fā)生率的逐年升高，該病的發(fā)生幾率也相應(yīng)的升高。如果早期不能被確診，或者處理不當，很可能會導致大出血，甚至子宮破裂，切除子宮，嚴重者危及患者生命[2]。筆者所在醫(yī)院2009年6月-2012年2月期間，收治CSP患者30例，均采用氨甲喋呤介入子宮動脈栓塞聯(lián)合米非司酮口服治療，取得了很好的效果?，F(xiàn)對其病歷資料進行回顧性分析，將結(jié)果匯報如下，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月-2012年2月期間，筆者所在醫(yī)院診治的30例CSP患者，年齡23~40歲，孕次2~8次，產(chǎn)次2~5次，瘢痕子宮切口妊娠時間距前次剖宮產(chǎn)時間為8個月~5年。所有患者均有停經(jīng)史，其中16例有無痛性少量陰道流血，流血時間1~9 d。入院時檢查均有血hCG升高，數(shù)值在150~15 000 mIu/ml之間。彩超檢查提示：宮腔內(nèi)空虛，子宮下段可見異?；芈暬蛟心?，位于子宮下段肌層內(nèi)，距子宮漿膜層距離為0.3~0.9 cm。入院時確診或疑診者14例，術(shù)前誤診為宮內(nèi)妊娠行藥流加清宮術(shù)或直接行負壓吸宮術(shù)者16例。第一次就診醫(yī)院在本院者19例，外院轉(zhuǎn)入者11例。

1.2 治療方法 均采用氨甲喋呤介入子宮動脈栓塞聯(lián)合米非司酮片口服治療。

1.2.1 氨甲喋呤介入子宮動脈栓塞治療 治療前常規(guī)檢查肝腎功能、凝血功能，做碘過敏試驗?；颊呷∑脚P位，選左側(cè)腹股溝皮紋下0.5 cm股動脈搏動最強處為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，2% 利多卡因局部浸潤麻醉，seldinger’s法穿刺左股動脈成功，置入5F導管鞘，引入5Fcobra導管，置于左髂內(nèi)動脈分叉以上，以碘海醇做盆腔血管造影，顯示雙側(cè)子宮動脈。導絲引導導管插雙側(cè)子宮動脈處，以MTX 50 mg加生理鹽水100 ml灌注，隨之用明膠海綿加造影劑適量脈沖式注入，待造影劑流速漸慢直至停止后用碘海醇減影，至雙側(cè)子宮動脈遠端完全栓塞。術(shù)畢拔管后壓迫血管，加壓包扎，患者安返病房。左下肢制動24 h，觀察穿刺傷口出血情況及術(shù)肢遠端動脈波動情況。

1.2.2 米非司酮片口服 自介入栓塞治療前1~2 d或當天開始每日口服米非司酮片，連用3~4 d，總量150 mg，于最后一次服藥后2 h加服米索前列醇片600 μg，觀察組織排出情況。

1.2.3 超聲指導下清宮術(shù) 介入栓塞術(shù)后隔日復(fù)查血hCG，2~3 d復(fù)查盆腔彩超。選擇血hCG呈對半下降、彩超示妊娠局部血流明顯減弱時(多在術(shù)后2~7 d)行超聲指導下清宮術(shù)。術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、血型，抽血交叉，備血，并準備自制止血水囊。對術(shù)中出血多超過200 ml者，采用自制水囊置于宮腔壓迫止血。術(shù)后常規(guī)口服促子宮收縮藥物。

2 結(jié)果

2.1 清宮術(shù)中術(shù)后陰道流血情況 多數(shù)患者經(jīng)前述治療后在清宮術(shù)中出血明顯減少，其中出血小于50 ml者22例，50~200 ml者5例，200~500 ml者2例，大于500 ml者1例。30例中27例均經(jīng)一次清宮即將殘余妊娠物清除干凈，另3例第一次清宮術(shù)中出血大于200 ml者均立即停止清宮，用自制水囊宮腔壓迫止血，4~6 d后再次行清宮術(shù)清出妊娠物。妊娠物完全清除干凈后陰道流血量均明顯減少，術(shù)后陰道流血在3~10 d內(nèi)完全干凈。

2.2 術(shù)后血hCG下降情況 栓塞介入及藥物治療后，血hCG平均每2~3 d呈對半下降，清宮完全后下降更迅速，半數(shù)2~3 d內(nèi)呈對數(shù)下降。30例患者中27例患者血hCG均在術(shù)后9~21 d內(nèi)降至正常。另3例患者失訪。

2.3 術(shù)后病檢結(jié)果 將治療過程中陰道流出組織及清宮術(shù)中刮出物送病檢，均可見絨毛組織，支持臨床診斷。

2.4 并發(fā)癥 本組30例患者中均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，僅3例有輕微惡心，4例有低熱，4例有輕微下腹隱脹痛，均在術(shù)后1周內(nèi)自行消失。

2.5 治療效果 經(jīng)上述治療后所有患者均保守治療成功，無一例行剖腹或腔鏡手術(shù)者，均成功保留生育功能，無一例因此切除子宮者，經(jīng)隨訪，27例患者術(shù)后28~50 d月經(jīng)復(fù)潮，另3例失訪。住院時間7~18 d。

3 討論

3.1 CSP形成原因 CSP的致病因素和發(fā)病機制至今仍不是很明確，目前普遍認為是手術(shù)不當損傷子宮內(nèi)膜、子宮肌層、切口愈合錯位以及感染、血腫等因素，不同程度地增加了瘢痕子宮妊娠的危險性[3]。剖宮產(chǎn)切口瘢痕組織缺乏蛻膜反應(yīng)，胚胎在該處著床后其滋養(yǎng)層侵蝕性破壞性生長入瘢痕組織內(nèi)，容易形成胎盤植入；切口瘢痕組織局部血管和肌層難以隨著胚胎發(fā)育而生長，容易導致胚胎早期發(fā)育障礙和死亡。故多數(shù)患者有陰道不規(guī)則流血癥狀。

3.2 診斷方法 CSP最主要的診斷依據(jù)是超聲檢查尤其是陰道彩超結(jié)果。其超聲診斷標準[4]為：(1)滋養(yǎng)層在子宮前壁和膀胱之間定位；(2)子宮腔的中上段沒有孕囊，但在子宮峽部，尤其是子宮前壁下段出現(xiàn)膨隆，在宮腔下段前壁出現(xiàn)孕囊或混合回聲區(qū)；(3)子宮矢狀面可探查到羊膜囊，并且在胎囊和膀胱之間，連續(xù)出現(xiàn)子宮肌層的缺乏。本組資料中所有患者，除了依靠病史、體征、化驗和病檢結(jié)果外，主要靠彩超結(jié)果確診。

3.3 子宮動脈栓塞聯(lián)合藥物治療的優(yōu)越性 CSP的治療方法，目前報道的有藥物、子宮動脈介入、栓塞及手術(shù)治療等。氨甲喋呤是葉酸拮抗劑，對二氫葉酸還原酶具有很強的親和力，與其競爭性結(jié)合，阻礙葉酸還原為四氫葉酸，從而阻礙DNA的合成，干擾RNA、蛋白質(zhì)的合成，使CSP的滋養(yǎng)細胞分裂受阻，胚胎發(fā)育停止而死亡。米非司酮是一種孕激素拮抗劑，與內(nèi)源性孕酮競爭受體，產(chǎn)生較強的抗孕酮作用，使絨毛和脫膜組織變性壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素，導致促黃體生成素下降，黃體萎縮，從而使胚胎壞死，吸收。但資料表明，單獨應(yīng)用藥物治療效果不顯著，且時間長，治療過程中還有大出血的危險[5]。子宮動脈栓塞快速、安全，可清楚顯示出血的血管，準確的進行栓塞，并可保留子宮，對危重的出血患者不失為值得選用的應(yīng)急止血手段。由于其良好的止血功能，明顯減少了清宮術(shù)中出血的可能，盡可能的避免了切除子宮，為患者保留子宮及生育功能提供了保障。但由于其沒有直接的殺胚作用，有報道認為，單獨使用效果并不穩(wěn)定[6]，尤其對孕囊活力強，術(shù)前查血hCG明顯升高、彩超提示局部血流異常豐富的患者，仍無法達到理想的止血效果。本組病例中，將上述方法聯(lián)合應(yīng)用，同時發(fā)揮了藥物的殺胚作用和栓塞的止血作用。其中氨甲喋呤子宮動脈灌注栓塞提高了CSP局部血藥濃度，提高了殺胚效果。雙側(cè)子宮動脈栓塞可延長CSP妊娠局部藥物作用時間，使胚胎發(fā)生缺血缺氧打擊促進其死亡。同時使用米非司酮片口服，進一步促使胚胎死亡吸收排出。經(jīng)上述治療后2~7 d內(nèi)行清宮術(shù)，術(shù)中出血明顯減少，清宮術(shù)的難度和風險明顯降低，保留了患者的子宮和生育能力。綜上所述，氨甲喋呤介入子宮動脈栓塞聯(lián)合米非司酮口服治療具有微創(chuàng)、安全、有效，并發(fā)癥少等優(yōu)點，避免了手術(shù)切除子宮的嚴重后果，易為患者及家屬所接受，達到了良好臨床效果?？勺鳛榍鍖m術(shù)前首選的治療方法。

[1]韓肖燕，向陽，馮鳳芝，等.腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠4例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(3):239-240.

[2]單瑩，范光升，金力.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠13例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，22(2):131-132.

[3]蔣萍，許虹，申彥杰，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠9例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5(12):188-189.

[4]劉強志，彭芝蘭，楊太珠.超聲在診斷和治療剖宮產(chǎn)切口部位妊娠中的臨床價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2008，8(2):95-97.

[5]范光升，劉欣艷，金力，等.介入技術(shù)在終止剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段瘢痕早期妊娠的應(yīng)用[J].中國計劃生育學雜志，2005，119(9):546.

[6]Sugawara J，Senoo M，chisaka H，et al.Successful conservation treatment of cescrean scar pregnancy with uterine artery embolization[J].Tohoku J EXP Med，2005，206(6):261-265.