劉繼烈

近年來(lái)隨著冠狀動(dòng)脈造影的普及，冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象逐漸被熟悉。但是對(duì)產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因，目前還不是太清楚，治療亦處于研究階段。本研究旨在探討冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象對(duì)心絞痛并高尿酸水平患者及其干預(yù)作用的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年6月-2011年9月有心絞痛癥狀擬診冠心病于本院行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示心外膜冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄、夾層、血栓、動(dòng)脈瘤、心肌病、瓣膜病并有高尿酸水平的病例40例，其中男28例，女12例；伴高血壓10例，糖尿病8例，吸煙21例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各20例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床有胸痛或心絞痛病史；(2)經(jīng)選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄，將冠脈血流僅為T(mén)IMI2級(jí)或以下的患者定義為慢血流。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 具有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄、冠狀動(dòng)脈成型術(shù)后、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)氣體栓塞、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠脈內(nèi)血栓、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤、心肌橋、心臟瓣膜病、心肌病、心律失常、充血性心力衰竭、高血壓控制不良(收縮壓>160 mm Hg或舒張壓>120 mm Hg)、血糖控制不佳(空腹血糖>11.1 mmol/L)、肝腎功能不全、結(jié)締組織病等的患者排除在本研究之外。

1.3 治療方法 對(duì)照組在飲食調(diào)節(jié)、戒煙、戒酒的基礎(chǔ)上，根據(jù)需要常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥等治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予苯溴馬隆50 mg/d，治療半年。

1.4 心絞痛臨床癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)。顯效：勞力型心絞痛，治療后心絞痛癥狀降低兩級(jí)；原為Ⅰ~Ⅱ級(jí)者心絞痛基本消失，不用硝酸甘油；非勞力型心絞痛，癥狀消失或基本消失，心絞痛發(fā)作每周不多于2次，基本不用硝酸甘油。改善：勞力型心絞痛，治療后心絞痛癥狀降低Ⅰ級(jí)，硝酸甘油減用一半以上；原為Ⅰ級(jí)者，心絞痛基本消失，不用硝酸甘油；非勞力型心絞痛，治療后心絞痛次數(shù)及硝酸甘油用量減少一半以上?；緹o(wú)效：癥狀及硝酸甘油用量無(wú)改變，或雖有所減少，但未達(dá)到改善程度者，并監(jiān)測(cè)肝腎功能。

1.5 觀察指標(biāo) 空腹12 h抽取患者清晨靜脈血，用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定尿酸，治療半年后復(fù)查尿酸水平并觀察有效率及再住院率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或百分比表示，采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后尿酸水平變化情況 治療組治療前后尿酸水 平 分 別 為 (428.35±43.22)μmol/L、(302.54±39.45)μmol/L， 對(duì)照組治療前后尿酸水平分別為(426.41±42.56)μmol/L、(367.23±38.44)μmol/L，兩組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組較對(duì)照組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 心絞痛改善情況 治療組顯效14例，有效5例，無(wú)效1例，總有效率95.0%；對(duì)照組顯效8例，有效5例，無(wú)效7例，總有效率65.0%；治療前后兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 再住院率 隨訪半年，對(duì)照組因心絞痛再次入院者6例(30.0%)，治療組1例(5.0%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象(coronary slow flow phenomenon)是指除外嚴(yán)重的冠脈狹窄、痙攣、氣體栓塞，溶栓治療后，冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后等，在冠狀動(dòng)脈造影中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈存在明顯病變，遠(yuǎn)端血流灌注延遲的現(xiàn)象。迄今為止，冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象已發(fā)現(xiàn)近30年，但關(guān)于慢血流的病理生理機(jī)制至今仍不明確，目前普遍認(rèn)為與冠脈微血管功能異常、內(nèi)皮功能障礙、血小板功能失調(diào)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等有關(guān)。慢血流現(xiàn)象可能是一種缺血性心臟病的新的發(fā)病機(jī)制，它既代表了動(dòng)脈粥樣硬化和內(nèi)皮功能失調(diào)的早期階段，同時(shí)也提示微血管功能失調(diào)。血管內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因素。動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過(guò)程中，內(nèi)皮功能損傷早于冠狀動(dòng)脈造影異常及臨床癥狀出現(xiàn)。因此，內(nèi)皮功能異常的檢測(cè)是重要的早期診斷指標(biāo)[1]。冠狀動(dòng)脈血流緩慢導(dǎo)致心肌血液灌注不足，心肌缺血、缺氧，導(dǎo)致無(wú)氧代謝加強(qiáng)，引起心絞痛的發(fā)作。

尿酸是人體內(nèi)外源性(飲食)和內(nèi)源性嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，主要在肝臟和腸道經(jīng)過(guò)黃嘌呤脫氫酶和黃嘌呤氧化酶、氧化次黃嘌呤、黃嘌呤形成終產(chǎn)物尿酸。尿酸的形成往往伴有大量氧自由基、過(guò)氧化氫等活性氧(ROS)的生成。ROS對(duì)機(jī)體組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)有明確的損傷作用。尿酸增高，尿酸結(jié)晶易析出而沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜，引起內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)。在炎癥過(guò)程中，機(jī)體的巨噬細(xì)胞可分泌細(xì)胞因子作用于肝細(xì)胞，使之分泌CRP，從而CRP增高。CRP可通過(guò)激活補(bǔ)體系統(tǒng)而介導(dǎo)血管內(nèi)皮壞死，促進(jìn)巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞進(jìn)入血管內(nèi)皮，從而進(jìn)一步促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展[2]。尿酸可能通過(guò)損傷內(nèi)皮功能，激活血小板、促進(jìn)血小板黏附、溶解、促進(jìn)血栓形成，增加氧化應(yīng)激、促進(jìn)氧化低密度脂蛋白及脂質(zhì)過(guò)氧化及促增殖和促炎作用，從而促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生等機(jī)制增加或?qū)е滦难芗膊“l(fā)生[3]。崔小波等[4]經(jīng)過(guò)6年的隨訪發(fā)現(xiàn)，血尿酸升高是發(fā)生心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，因此，降低血清尿酸水平，對(duì)于預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化具有十分重要的意義。

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象可能是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的一種早期表現(xiàn)，有效地預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象患者帶來(lái)益處。高尿酸血癥會(huì)損害血管內(nèi)皮功能，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的速度，降低血尿酸水平，會(huì)減輕高尿酸血癥對(duì)冠狀動(dòng)脈的損害，從而改善這部分患者的心絞痛癥狀。本研究顯示，兩組治療前后尿酸水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且治療組總有效率95.0%，對(duì)照組總有效率65.0%，治療組住院率30%，對(duì)照組住院率5%，治療前后組間比較差異均有顯著性(P<0.05)，說(shuō)明降低患者的血清尿酸水平，對(duì)于控制冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象患者的臨床癥狀是有效的。目前，冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的治療還缺乏十分有效地手段，本研究結(jié)果顯示，針對(duì)心血管疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的糾正，不失為治療冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象，改善其愈后的一種策略。

[1]程訓(xùn)民，何國(guó)祥，仝識(shí)非，等.冠狀動(dòng)脈造影顯示造影劑排空滯緩段的血管內(nèi)超聲研究[J].心肺血管病雜志，2005，24(4):193-195.

[2]Yeh E T， Anderson H V， Pasceri V， et al. C-reactive protein linking inflammation to cardiovascular complications[J]. Circulation，2001，104(9):974-975.

[3]Johnson R J. Uric acid and diet-insights into the epidemic of cardiovascular disease[J]. N Eng l JM ed，2004，350(10):1071-1073.

[4]崔小波，李強(qiáng)，牛丕業(yè)，等.北京市部分公共場(chǎng)所吸煙與二手煙暴露情況研究[J].心肺血管病雜志，2009，15(28):50-52.