戎菊文

我院自2002年4月至2010年7月共收治肺栓塞(pulmonary embolism，PE)患者12例，其中首診誤診10例，現(xiàn)將診治體會(huì)及誤診原因報(bào)告如下。

1 病歷資料

1.1一般資料 10例患者均為住院患者，患者男7例，女3例，年齡52～76歲，平均年齡62歲。

1.2臨床癥狀體征 所有患者入院時(shí)均有不同程度的呼吸困難，咳嗽6例，胸痛3例，休克1例，其中5例有冠心病病史，3例有慢性阻塞性肺疾病病史，4例有下肢靜脈曲張迂曲。

1.3實(shí)驗(yàn)室及影像檢查 胸部X線:3例雙肺紋理增多，2例單側(cè)肋角線，2例有浸潤(rùn)，1例右下肺動(dòng)脈干增粗，2例正常。8例行胸部CT檢查(5例平掃，3例平掃加增強(qiáng))其中2例陰性，4例有充盈缺損，單側(cè)少量胸腔積液2例。血?dú)夥治?PaO2＜80 mm Hg 9例，PaCO2＜35 mm Hg 6例。5例行超聲心動(dòng)圖檢查:3例有中度以上肺動(dòng)脈高壓，1例有右室肥大，1例發(fā)現(xiàn)有房?jī)?nèi)血栓。心電圖異常8例:SⅠQⅢTⅢ 1例，竇性心動(dòng)過(guò)速5例，有ST-T改變者4例，右束支傳導(dǎo)阻滯4例，心律失常4例。D-二聚體10例均高于正常。4例下肢靜脈超聲有2例發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。

1.4誤診疾病 本組中誤診為肺心病3例，胸膜炎2例，急性前壁心肌梗死1例，肺炎、氣管炎3例，心功能不全1例，誤診時(shí)間2～10 d。

1.5轉(zhuǎn)歸 全部病例確診前均采取一般性綜合治療。確診后予以溶栓、抗凝治療。4例靜脈滴注尿激酶100萬(wàn)U，同時(shí)給予阿司匹林300 mg/d，3 d后改為100 mg/d，低分子肝素皮下注射5000萬(wàn)U，2次/d，共一周，以后口服 華法林，效果滿意。2例未溶栓，皮下注射低分子肝素5000 U，2次/d，共1周，以后口服華法林，呼吸困難改善。2例死亡。2例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診為肺栓塞，治療均好轉(zhuǎn)。

2 討論

PE缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常規(guī)檢查也無(wú)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其誤診、漏診率高，未經(jīng)及時(shí)治療的PE死亡率也高。PE的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，起始癥狀的嚴(yán)重程度亦有很大差異，可從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或猝死。臨床表現(xiàn)多樣:①、呼吸困難，氣促為最常見(jiàn)的癥狀80% ～90%;②胸痛40% ～70%;③暈厥11% ～12%，可為惟一或首發(fā)癥狀;④咯血11% ～30%，常為少量;⑤心悸10% ～18%;⑥咳嗽20% ～37%;⑦煩躁不安、驚恐55%。體征:呼吸急促占70%，心動(dòng)過(guò)速占30% ～40%，嚴(yán)重時(shí)血壓下降甚至休克、紫紺10% ～16%，低熱43%，頸靜脈充盈或搏動(dòng)12%，肺部濕性啰音18% ～51%，胸腔積液24% ～30%，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂23%，P2＞A2，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音［1］。誤診原因是對(duì)肺栓塞缺乏認(rèn)識(shí)，仍停留在既往的胸痛，咯血，呼吸困難等典型癥狀上，而“三聯(lián)征”常不多見(jiàn)，僅見(jiàn)于約20%的患者［2］。由此可見(jiàn)怎樣提高PE的診斷水平水是一個(gè)急需解決的問(wèn)題，尤其在設(shè)備不全的基層醫(yī)院。肺栓塞的繼發(fā)危險(xiǎn)因素是后天獲得的，易引起發(fā)生靜脈血栓癥的多種病理生理異常，包括下肢靜脈曲張或其他部位有深靜脈血栓形成、骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥或長(zhǎng)期臥床等。這些危險(xiǎn)因素可單獨(dú)存在，也可同時(shí)共存、協(xié)同作用。如存在以上危險(xiǎn)因素并出現(xiàn)下列任何表現(xiàn)之一時(shí)應(yīng)想到肺栓塞的可能性:①突然出現(xiàn)的咳嗽、咯血、氣短、胸痛、虛脫、心動(dòng)過(guò)速、暈厥等循環(huán)系統(tǒng)癥狀;②心臟病的患者出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱，尤其對(duì)抗生素?zé)o效的;③長(zhǎng)期臥床患者出現(xiàn)特殊性的肺炎;④心臟病患者出現(xiàn)不能解釋的右心衰竭時(shí);⑤心臟病患者突然出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，洋地黃治療無(wú)效。如出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)安排相應(yīng)檢查。結(jié)合本組病例，PE的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查包括(心臟超聲動(dòng)圖、心電圖、胸部X線、血?dú)夥治?、下肢靜脈超聲、D-二聚體)都是非特異性的，任何單獨(dú)一項(xiàng)的診斷價(jià)值都很有限，因此心電圖、胸片、血?dú)夥治龊虳-二聚體等的聯(lián)合檢查可作為PE的初步篩選手段，以減少PE的漏診。確診檢查包括螺旋CT、肺通氣/灌注掃描、磁共振顯像和肺動(dòng)脈造影，其中一項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷。肺動(dòng)脈造影雖是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性約為98%，特異性為95% ～98%，但為有創(chuàng)檢查，目前僅用于復(fù)雜病例的鑒別診斷及獲得血流動(dòng)力學(xué)資料。核素肺通氣/灌注掃描，因其無(wú)創(chuàng)性和經(jīng)過(guò)廣泛臨床試驗(yàn)而在PE診斷中起著核心作用，尤其對(duì)檢出外圍PE有優(yōu)勢(shì)，但不能直接顯示栓塞的解剖部位及形態(tài)，使PE得診斷受到限制。螺旋CT最大特點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、診斷率高，目前可代替肺動(dòng)脈造影，作為一線檢查方法，缺點(diǎn)為不能提供血流動(dòng)力學(xué)資料，對(duì)肺段以下的外圍肺栓塞診斷有困難，仍需結(jié)合肺核素顯像檢查［3］。

總結(jié)誤診原因:①基層臨床對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，對(duì)肺栓塞的發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和警惕，錯(cuò)誤地認(rèn)為肺栓塞是一種少見(jiàn)疾病。②起病隱匿，癥狀多種多樣，缺乏特異性。③詢問(wèn)病史查體不認(rèn)真，分析不全面，沒(méi)有抓住疾病的本質(zhì)，如不能解釋的呼吸困難和氣促，活動(dòng)后暈厥等。④合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺心病、心力衰竭、冠心病掩蓋了肺栓塞的癥狀。⑤基層醫(yī)院缺乏特殊的檢查設(shè)備。對(duì)于缺乏特殊檢查設(shè)備的基層醫(yī)院醫(yī)生更應(yīng)提高對(duì)PE的認(rèn)識(shí)，對(duì)X線胸片、心電圖、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，減少漏診、誤診。

［1］程顯生.肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷.中華心血管病雜志，2001，29(5):262.

［2］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2009，5.

［3］胡大一.心血管內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程.人民軍醫(yī)出版社，2010，11.