張玉宏 張翠紅 郝祿軍 申浩 范建友 艾杰 田曉東

Pilon骨折一直是骨科醫(yī)生比較難于處理的一類骨折。歷史上法國醫(yī)生Destor于1911年首次提出pilon骨折的概念。他認為這是由于距骨撞擊脛骨遠端關節(jié)面形成的一種損傷［1］。占下肢骨折1%，占脛骨骨折的 3% ～10%［2-3］，其中10% ～30%為開放性骨折［4］。

Pilon骨折多為高能量損傷造成的粉碎性骨折。根據Ruedi和Allgower提出的Pilon骨折分型:Ⅰ型為劈裂骨折，折塊間移位輕微，Ⅱ型為關節(jié)內骨折，中度移位，但未粉碎，Ⅲ型為在Ⅱ型的基礎上有脛骨遠端的粉碎和關節(jié)面的壓縮［5］。Pilon骨折臨床治療難度大，術后并發(fā)癥多，病殘率高。軟組織損傷程度，骨折粉碎移位情況，骨缺損等諸多因素直接影響臨床預后。臨床處理比較棘手，治療不當將帶來災難性后果［4］。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科自2006年10月至2011年10月共收開放性 Pilon骨折32例，其中男23例，女9例，年齡16～63歲，平均33歲。左側13例，右側19例，20例伴有腓骨遠端骨折，均為開放性。依Ruedi和Allgower分型Ⅰ型9例，Ⅱ型13例，Ⅲ型10例。手術時間為傷后6～9 h。清創(chuàng)牽引延期手術的4例。均行有限內固定加支架外固定。

1.2治療方法 根據骨折類型，軟組織損傷程度及受傷時間的不同采用以下兩種不同的治療方法:

1.2.1創(chuàng)面清創(chuàng) 脛骨有限內固定結合支架外固定術。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，平臥位。首先行嚴格的清創(chuàng)，用2%碘伏浸泡受創(chuàng)組織5 min，可明顯降低感染率。合并腓骨骨折的先切開放位內固定，恢復腓骨長度，1/3管形或腓骨遠端解剖板固定。然后再進行脛骨遠端骨折及關節(jié)面復位，特別注意前外側的Chaput結節(jié)，后側的Volkmann骨塊的復位，并用克氏針、空心釘或拉力螺釘固定主要骨塊。在c形臂透視下，以距下關節(jié)為中心，從距骨頸和跟骨后內側面向外側分別穿入1枚固定針，固定針必須穿透兩側骨皮質，同時必須避免損傷脛后血管神經束。在脛骨干上再固定2枚固定針。裝上外固定架，通過延長裝置延長支架，加大踝關節(jié)間隙。脛骨側采用踝前內側切口暴露骨折斷端(開放性骨折用原開放切口，必要時適當延長)，恢復踝穴形態(tài)和關節(jié)面的平坦，關節(jié)面塌陷，骨缺損嚴重的取髂骨植骨或植入骨移植替代物填充(骨誘導活性材料)。用外固定支架維持骨折對位及其穩(wěn)定性，無張力閉合切口。如內側切口張力高，則采用Ⅰ期閉合內側切口，延遲閉合外側切口或斷層皮片移植。本組病例8例因脛骨遠端骨缺損嚴重行髂骨植骨，3例為骨替代物填充，2例延遲閉合外側切口，2例行外側切口斷層皮片移植。

1.2.2創(chuàng)面清創(chuàng)跟骨牽引延期手術 用于超高能量損傷所致的復雜骨折，同時軟組織損傷程度嚴重，受傷時間超過8 h，本組4例延期的均為Ⅲ型Pilon骨折。Ⅰ期行創(chuàng)面清創(chuàng)因脛骨遠端骨缺損嚴重行跟骨牽引術，待軟組織情況好轉后;Ⅱ期行切開復位，有限內固定結合支架外固定，其中1例因脛骨遠端骨缺損嚴重行自體髂骨移植，兩次手術間隔分別為15 d和19 d。

1.3術后處理 術后抬高患肢，以抗炎、消腫、改善患肢血運為主要目的。傷口開放時間6 h之內，創(chuàng)面污染輕的患者選用頭孢二代抗生素;開放時間超過6 h。創(chuàng)面污染重的患者選用頭孢二代及氨基糖甙類抗生素聯合用藥。用藥時間視創(chuàng)面情況而定，一般為5～7 d。若創(chuàng)面有持續(xù)性分泌物，則行創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。根據結果針對性使用抗生素。根據骨折粉碎和固定的牢靠程度，術后3～6周用外固定微動扳手，進行主動踝關節(jié)活動，1次/d，每次30分?；顒佑柧毻戤叄俅捂i緊螺栓，結束時注意將踝關節(jié)固定在背伸90°位，骨折初步連接后帶支架逐漸負重，骨折愈合后拆除外支架。

2 結果

本組32例患者術后全部獲得隨訪，形式為門診復查，隨訪時間6～38個月，平均16.8個月。骨折復位影像學評估結果(Burwell-charnley標準)解剖復位10例，復位一般20例，復位差2例。復位差者為延期手術病例，兩次手術間隔時間長(分別17 d和19 d)，關節(jié)面粉碎，解剖關節(jié)辨別困難所致。骨折全部愈合，愈合時間3～12個月，平均4.6個月，其中延遲愈合3例，均為行骨移植術，同時行鋼板內固定。有2例發(fā)生傷口感染，后經換藥愈合。2例發(fā)生釘道感染，堅持換藥，待骨折愈合后，取除外固定支架后愈合。早期出現長時間行走后踝關節(jié)疼痛，X線片示踝關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)軟骨退變等創(chuàng)傷性關節(jié)炎表現10例，發(fā)生率31.25%。

根據Mazur等的踝關節(jié)癥狀與功能評分標準進行評定［6］，優(yōu)24 例，良5 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率 84.5%。

3 討論

3.1手術時機及手術方式的選擇與優(yōu)勢。

3.1.1Pilon骨折的治療選擇很大程度取決于軟組織的情況［3］。對于高能量損傷的開放性骨折來說，傷口開放時間8 h，創(chuàng)面污染輕者，徹底清創(chuàng)的基礎上，首先處理腓骨，恢復肢體長度，脛骨側的復位以恢復關節(jié)面的平整和力線為主，不勉強追求解剖復位。本組使用外固定架偏下兩釘均固定在跟骨上，盡量縮短手術及止血帶使用時間可以有效避免術后并發(fā)癥的出現。本組32例，28例均急診手術，另外4例創(chuàng)面污染重且超過8 h，徹底清創(chuàng)后跟牽創(chuàng)面換藥Ⅱ期手術。

3.1.2使用外固定架優(yōu)點是利用韌帶整復作用復位骨折，剝離范圍少，局部軟組織血供干擾小，有利于骨折和軟組織愈合。簡單內固定，減輕局部軟組織壓力，避免出現皮膚壞死且可以通過調整支架糾正術后骨折復位的丟失。手術操作容易，縮短手術時間，降低感染風險，骨折既得到了相對穩(wěn)定的固定，軟組織血供又得到了保護。本組所有患者，僅取小切口固定主要骨折塊，在切開復位之前首先使用外固定架進行了撐開，加大踝關節(jié)間隙的恢復關節(jié)面的平整結合植骨，明顯提高復位后骨折端的穩(wěn)定性。超關節(jié)外固定支架，其關節(jié)軸在踝關節(jié)的運動過程中可與踝關節(jié)的運動軸保持一致，術后通過放松支架的關節(jié)來進行踝關節(jié)早期運動功能鍛煉，改善關節(jié)軟骨的營養(yǎng)，促進其功能恢復，預防踝關節(jié)和距下關節(jié)僵硬［6］。也有利于關節(jié)囊與韌帶的功能重建，防止晚期關節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生。本組2例傷口感染，其中1例為深部感染，均為高能量換藥，且污染特別嚴重。

3.2并發(fā)癥的防治 嚴重Pilon骨折的并發(fā)癥發(fā)生率較高。

3.2.1皮膚軟組織壞死感染:創(chuàng)面的處理是整個治療過程中最重要的環(huán)節(jié)，直接影響愈后，處理得當可降低感染發(fā)生率。創(chuàng)面感染的發(fā)生與傷口開放時間相關，傷口開放時間超過6h感染率呈明顯上升趨勢。本組病例中僅傷口感染2例，釘道感染2例，與我們在處理創(chuàng)面時注意行已下環(huán)節(jié)有關。①按照無菌操作原則，創(chuàng)面嚴格清創(chuàng)，盡早閉合傷口，及時應用足量廣譜抗生素;②術中盡可能不使用止血帶，避免術后反應性組織水腫、缺氧，增加感染風險;③避免使用電灼止血保存創(chuàng)面皮緣殘存的血運;④在沒有重要神經血管部位，一次性切開皮膚直至骨膜，不剝離皮膚與筋膜層，最大限度地保護皮膚血運;(5)不可強行縫合張力過高的內側創(chuàng)面，行外側減張切口后再將內側創(chuàng)面Ⅰ期閉合，外側切口可作延期閉合或斷層皮片移植，外側切口應在腓骨后外側，與內側創(chuàng)面相距7cm以上，以免發(fā)生皮膚缺血性壞死;(6)術后創(chuàng)面放置引流，避免因積血導致傷口高張力，發(fā)生皮膚軟組織壞死感染。

3.2.2骨折延遲愈合、畸形愈合:由于脛骨下段血運差，骨折延遲愈合或不愈合常見。本組病例中骨折延遲愈合3例，與腓骨骨折鋼板固定后經骨骨折端骨缺損、短縮、植骨不充分有關。畸形愈合多為脛骨遠端內翻畸形，主要原因為脛骨遠端內側骨缺損，患肢又過早負重。本組病例未發(fā)生內翻畸形，與骨缺損處植骨充分，患肢未過早負重有關。

3.2.3創(chuàng)傷性關節(jié)炎 與關節(jié)軟骨破壞程度及關節(jié)固定時間長有關。術中應盡可能恢復關節(jié)面的平整及脛距關節(jié)對應關系，可以減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。本組右10例患者早期出現創(chuàng)傷性關節(jié)炎癥狀，發(fā)生率為31.25%也印證了這一觀點。對于癥狀明顯嚴重影響功能者，應早期行踝關節(jié)融合術。

總之，對重度開放性Pilon骨折的治療應采用“個性化”的原則，根據骨折類型，軟組織損傷程度和受傷時間的不同選擇不同的手術方式和手術時機。準確判斷傷情，軟組織及骨血運的保護是治療的關鍵，規(guī)范的清創(chuàng)，合理應用抗生素，骨折良好的復位，酌情植骨，適時的功能鍛煉，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］王亦璁.骨與關節(jié)損傷，4版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1469.

［2］張波，黃雷，王滿宜，等.脛骨Pilon骨折的手術治療.中華骨科雜志，2011，21(7):403-407.

［3］毛偉民，張經緯Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的治療策略.實用骨科雜志，2007，13(12):718-719.

［4］張建國，林楓松，尹雙，波等.脛骨Pilon骨折手術療效的相關因素分析.中華骨科雜志，2004，24(1):44-47.

［5］邱貴興，骨科學.第一版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:397-398.

［6］閻承奎，李正維，等.外固定架結合有限內固定治療Ⅲ型Pilon骨折.實用骨科雜志，2010，16(12):948-949.