許建利 耿 新龍 劉建星

睪丸扭轉(zhuǎn)是泌尿外科相對(duì)少見(jiàn)的一種急癥，容易誤診。我院2006年2月至2010年4月臨床診斷12例睪丸扭轉(zhuǎn)患者。將其資料結(jié)合文獻(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組12例，年齡8～25歲，平均13.5歲。其中左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)9例，右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)3例，發(fā)病至就診時(shí)間2 h～7 d?；颊呔谢紓?cè)陰囊持續(xù)性疼痛史，10例為突發(fā)急性陰囊疼痛，8例有腹股溝區(qū)放射性疼痛，7例有惡心嘔吐，均無(wú)發(fā)熱。7例于睡眠中，5例于劇烈活動(dòng)后發(fā)病。9例在外院及我院按急性睪丸附睪炎抗感染治療效果不佳。體檢:患側(cè)均有陰囊紅腫，睪丸腫大，觸痛明顯，質(zhì)地較硬，患側(cè)提睪反射消失，睪丸橫位3例，Prehn征(睪丸抬舉試驗(yàn))陽(yáng)性5例，精索增粗7例。彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查12例，9例提示睪丸扭轉(zhuǎn)，血供減少或消失，3例CDFI示睪丸血流無(wú)明顯減少，考慮可能為睪丸附睪炎。

1.2方法及結(jié)果 12例均急診手術(shù)探查，其中10例證實(shí)為睪丸扭轉(zhuǎn)，1例為睪丸附件扭轉(zhuǎn)，1例為急性附睪炎(右側(cè))。10例睪丸扭轉(zhuǎn)者左側(cè)扭轉(zhuǎn)8例，均為逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)，右側(cè)扭轉(zhuǎn)2例，均為順時(shí)針扭轉(zhuǎn)，其中扭轉(zhuǎn) 180°3例，360°5例，大于360°2例。睪丸梗死呈黑色7例，暗紅3例，復(fù)位后予溫鹽水熱敷15 min，8例色澤無(wú)變化其中3例切開(kāi)白膜無(wú)出血，均予睪丸切除，存活2例予以睪丸固定，所有病例均行對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)系膜過(guò)長(zhǎng)者4例。1例睪丸附件扭轉(zhuǎn)，見(jiàn)睪丸附件位于左睪丸上極前面約0.8 cm帶蒂，予以切除。1例急性附睪炎予附睪被膜切開(kāi)減壓。術(shù)后病理檢查提示睪丸廣泛出血壞死6例，出血水腫變性2例。

2 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)也稱為精索扭轉(zhuǎn)，是陰囊內(nèi)容物常見(jiàn)急癥。睪丸扭轉(zhuǎn)可以發(fā)生于任何年齡，但好發(fā)于12～18歲青少年，約占全部病例的65%［1］，也有文獻(xiàn)報(bào)道20歲以下達(dá)81%［2］。本組病例中18歲以下者8例，發(fā)病率為80%，與報(bào)道發(fā)病率基本相符。

睪丸扭轉(zhuǎn)病因尚不十分清楚，與多種因素有關(guān)，其中睪丸鞘膜和精索發(fā)育異常是睪丸扭轉(zhuǎn)的主要原因，有睪丸系膜過(guò)長(zhǎng)或缺如、睪丸活動(dòng)度大、隱睪、睪丸異位、多睪癥、精索過(guò)長(zhǎng)等。另外與睪提肌痙攣、永久性副中腎管綜合征、氣溫低有關(guān)。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例睪丸系膜過(guò)長(zhǎng)，對(duì)側(cè)4例睪丸系膜過(guò)長(zhǎng)。左側(cè)扭轉(zhuǎn)均為逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)，右側(cè)扭轉(zhuǎn)均為順時(shí)針扭轉(zhuǎn)提示與睪提肌痙攣有關(guān)。寒冷季節(jié)8例。未發(fā)現(xiàn)隱睪、睪丸異位、多睪癥。

睪丸扭轉(zhuǎn)主要表現(xiàn)為突發(fā)的患側(cè)睪丸疼痛，可沿精索向上放射。陰囊紅腫，睪丸位置升高或橫位;Prehn征陽(yáng)性，由于其臨床表現(xiàn)與陰囊內(nèi)容物急性感染相似，故極易誤診，有文獻(xiàn)報(bào)道首診誤診率高達(dá)84.3%［3］。本組確診10例中誤診為急性睪丸附睪炎8例，誤診率與文獻(xiàn)相似。睪丸組織對(duì)缺血十分敏感，扭轉(zhuǎn)首先致靜脈回流障礙，后動(dòng)脈血供障礙，最終睪丸壞死萎縮。睪丸扭轉(zhuǎn)所致的睪丸壞死程度與睪丸扭轉(zhuǎn)程度及扭轉(zhuǎn)持續(xù)的時(shí)間密切相關(guān)。睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間＜6 h者睪丸挽救率可達(dá)85-97%;＞24 h或扭轉(zhuǎn)大于540°者幾乎所有被保留睪丸無(wú)存活可能，均激發(fā)萎縮。本組有2例得以保存睪丸，此2例睪丸扭轉(zhuǎn)的時(shí)間均在6 h以內(nèi)，故早期明確診斷尤為迫切，對(duì)扭轉(zhuǎn)睪丸的預(yù)后有重要意義。

放射性核素掃描尤其是99 m锝被認(rèn)為是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，但此項(xiàng)檢查因基層醫(yī)院缺乏，開(kāi)展不普遍，而且檢查費(fèi)時(shí)，故不適于常規(guī)檢查。彩色多普勒超聲檢查的普及對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診斷有極大的幫助，彩超檢查可以靈敏地檢測(cè)出睪丸的血流，是一種快速、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦可反復(fù)進(jìn)行的檢查方法，診斷準(zhǔn)確率率81%～90%。睪丸內(nèi)血流信號(hào)消失是睪丸扭轉(zhuǎn)的可靠指標(biāo)，但當(dāng)睪丸扭轉(zhuǎn)度數(shù)較小，扭轉(zhuǎn)時(shí)間較短，靜脈回流受阻，動(dòng)脈血流無(wú)明顯變化或減少不明顯，彩色多普勒較難確診，過(guò)分依賴可能因誤診而放棄手術(shù)或錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)。本組1例彩超示睪丸血流正常，3 h后復(fù)查示血流減少，術(shù)中證實(shí)為睪丸扭轉(zhuǎn)180°予保留成活。

睪丸扭轉(zhuǎn)需與睪丸附件扭轉(zhuǎn)、急性睪丸附睪炎、腹股溝斜疝等疾病鑒別。對(duì)于癥狀不典型，高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)者也應(yīng)積極手術(shù)探查，誤診比煙霧手術(shù)時(shí)機(jī)丟失睪丸為好，但必須充分做好醫(yī)患溝通，陰性手術(shù)以取得患者家屬理解和配合。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)誤診2例，1例為睪丸附件扭轉(zhuǎn)，行睪丸附件切除，1例為急性睪丸附睪炎予附睪被膜切開(kāi)減壓，無(wú)醫(yī)療糾紛。

睪丸扭轉(zhuǎn)治療目的是挽救睪丸、保護(hù)生育及內(nèi)分泌功能。對(duì)懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)者應(yīng)盡早行手術(shù)探查，提高睪丸挽救率，6 h是最關(guān)鍵的治療時(shí)機(jī)。有人主張手法復(fù)位尤其是在彩超監(jiān)視下的手法復(fù)位有成功的可能，根據(jù)睪丸精索扭轉(zhuǎn)方向不同而采用不同旋轉(zhuǎn)方向復(fù)位，手法復(fù)位具有一定的盲目性，即使成功，也有再度發(fā)生扭轉(zhuǎn)的可能。手法復(fù)位成功率很低反而延誤治療，而且如果操作醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)則更有可能加重病情。目前多主張盡早手術(shù)探查，并行睪丸、精索固定術(shù)［4］。手術(shù)時(shí)將患側(cè)睪丸復(fù)位后應(yīng)以溫鹽水熱敷睪丸觀察睪丸色澤，一旦色澤有轉(zhuǎn)變則應(yīng)保留睪丸，我們體會(huì)觀察的時(shí)間要盡可能的長(zhǎng)些從而增加保存睪丸的可能。

雖有少數(shù)研究聲稱睪丸扭轉(zhuǎn)后對(duì)側(cè)睪丸不受影響，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［5］，一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后，不僅對(duì)患側(cè)睪丸發(fā)生影響，而且對(duì)鍵側(cè)睪丸及附睪的功能產(chǎn)生影響，可導(dǎo)致患者以后生育功能障礙。所以術(shù)中不論切除患側(cè)睪丸與否我們均將健側(cè)睪丸予以固定防止其發(fā)生扭轉(zhuǎn)。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:1955-1958.

［2］龔以榜，吳雄飛.陰莖陰囊外科.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:293-297.

［3］李鐵強(qiáng)，朱朝陽(yáng)，姜鴻胥，等.睪丸扭轉(zhuǎn)(附18例報(bào)告)中華泌尿外科雜志，2002，23(10):631-633.

［4］郭素銀.睪丸扭轉(zhuǎn)的診治探討.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2005，9(6):354-355.

［5］張小華，余志賢，翁志梁.睪丸扭轉(zhuǎn)的診治及其研究進(jìn)展.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，41(1):93-95.