唐明富 胡俊毅

小兒急性闌尾炎是外科常見的疾病，其治療原則是早期診斷，及時切除病變闌尾。小兒闌尾切除術(shù)的麻醉以往常選擇靜脈全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。小兒靜脈全麻常選用氯胺酮，但氯胺酮無肌松作用，不抑制內(nèi)臟反射，還使呼吸道分泌物增加，不利于麻醉管理，術(shù)后患兒易出現(xiàn)蘇醒延遲、煩躁不安、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且全身麻醉費用較高;硬膜外麻醉費用低，但麻醉起效慢，有時阻滯不完善以致鎮(zhèn)痛、肌松差，術(shù)中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)重，影響手術(shù)者操作，有時甚至需要更改麻醉方式才能完成手術(shù)。腰－硬聯(lián)合麻醉起效快，阻滯效果好，肌松、鎮(zhèn)痛完善，又能持續(xù)經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，且費用相對低廉。近年來，筆者將腰－硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于小兒闌尾切除術(shù)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇確診為急性闌尾炎需行闌尾切除術(shù)的患兒70例，其中男47例，女23例。年齡最小6歲，最大12歲。所有患兒生長發(fā)育正常，均無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。

1.2 麻醉方法 患兒行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。入室后監(jiān)測BP、HR、SpO2、ECG，面罩吸氧，建立外周靜脈通路，復(fù)方氯化鈉溶液10～20 ml/kg靜滴，患兒取右側(cè)臥位，對不合作者靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、氯胺酮0.5 ～1 mg/kg，經(jīng)L3～4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后將腰穿針經(jīng)硬膜外針孔導(dǎo)入至蛛網(wǎng)膜下腔，抽出針芯見腦脊液流出，根據(jù)年齡(布比卡因0.8 mg/歲)向頭端注入重比重局麻藥(0.75%布比卡因2 ml加10%葡萄糖1 ml)，速度為1 ml/5 s。退出腰穿針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～5 cm。改平臥，采用針刺法測定麻醉上平面(安靜患兒根據(jù)針刺時有無體動反應(yīng)確定麻醉平面)，直至麻醉上平面達(dá)T6。為防止患兒因恐懼、難以忍受的下肢麻木或有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)時出現(xiàn)哭鬧，手術(shù)開始時予以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg靜注，以保持患兒安靜。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉起效時間，麻醉阻滯范圍，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，術(shù)者對肌松的滿意度和牽拉反應(yīng)，呼吸和血流動力學(xué)變化，術(shù)后蘇醒時間及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

所有患兒麻醉效果均滿意，麻醉上平面到達(dá)T6時間只需3～5 min。常規(guī)持續(xù)面罩吸氧下SpO2均維持在99% ～100%，無呼吸抑制發(fā)生，術(shù)中患兒安靜，肌松效果好，牽拉反射小，處理闌尾時血壓、心率無明顯改變。手術(shù)結(jié)束后所有患兒均能應(yīng)答，無蘇醒延遲。術(shù)后隨訪所有患兒均無頭痛、尿潴留發(fā)生。

3 討論

小兒闌尾切除術(shù)是臨床常見的急診手術(shù)，椎管內(nèi)麻醉要求充分鎮(zhèn)痛與肌松，如果阻滯范圍不夠，手術(shù)過程中在牽拉闌尾、處理闌尾系膜時，常會引起胃牽涉痛、惡心、嘔吐、腹肌緊張等難以忍受的牽拉反應(yīng)，以至患兒不適、哭鬧，影響手術(shù)操作。因此，完善的闌尾切除術(shù)麻醉阻滯上平面至少應(yīng)該達(dá)到T6。

腰－硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點，具有麻醉用藥量小、起效迅速、肌肉松弛充分、效果確切、對呼吸循環(huán)影響小、手術(shù)時間不受限制、降低麻醉失敗率等優(yōu)點［1］。筆者所在科自開展腰－硬聯(lián)合麻醉以來，已成功實施了近萬例，其中包括小兒腰－硬聯(lián)合麻醉，積累了較豐富的臨床經(jīng)驗。小兒椎管內(nèi)麻醉國內(nèi)應(yīng)用較多，取得了一定經(jīng)驗，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯適用于5歲以上小兒的下腹部及下肢手術(shù)，小兒體表解剖標(biāo)志清楚，脊柱韌帶富于彈性，施行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺時各層次感明顯，穿刺并無困難［2］。

腰－硬聯(lián)合麻醉的重要環(huán)節(jié)是局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，需在短時間內(nèi)調(diào)節(jié)麻醉平面達(dá)到手術(shù)所需的范圍［3］，因腰麻起效迅速，平面擴散快，因此低血壓和呼吸抑制的發(fā)生率較高。而小兒脊柱較為平直，穿刺點宜選用L3～4間隙，以避免阻滯平面擴散過高和損傷脊髓，小兒循環(huán)系統(tǒng)代償能力較大，術(shù)中血壓較易維持平穩(wěn)，只要麻醉阻滯平面不超過T4，很少會出現(xiàn)呼吸抑制。本組所有患兒術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，無呼吸抑制發(fā)生。小兒腰麻藥用量，按體重計算劑量常偏小，一般按年齡及脊柱長度給藥。筆者認(rèn)為按年齡給藥容易計算，操作性強，因此本組病例均按年齡給藥，使用重比重布比卡因，麻醉平面更易調(diào)控，維持時間長，阻滯效果好，肌松完善，牽拉反應(yīng)小，靜脈輔助用藥量少，術(shù)后蘇醒迅速，患兒安靜，無躁動。

頭痛是脊麻后最常見的并發(fā)癥之一。但小兒循環(huán)時間快，腰椎穿刺后損失的腦脊液易于恢復(fù)，故小兒脊麻后頭痛發(fā)生率低，此外，脊麻后尿潴留也少見。本組術(shù)后隨訪無1例頭痛和尿潴留。

總之，腰－硬聯(lián)合麻醉起效迅速，效果確切，阻滯范圍廣，鎮(zhèn)痛及肌松完善，麻醉藥用量少，且操作簡單。只要術(shù)中嚴(yán)密觀察生命征，保證氧氣供應(yīng)并準(zhǔn)確調(diào)控麻醉平面(一般上平面調(diào)至T6，最高不超過T4)，對患兒的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)幾乎無影響，再通過及時正確輔以基礎(chǔ)麻醉藥，其用于小兒闌尾切除術(shù)不失為一種經(jīng)濟實用、安全有效的麻醉方法，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］唐明富，胡俊毅．改良“牛津體位”下腰－硬聯(lián)合麻醉在急診剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(13):135．

［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1428．

［3］吉林，陳佩軍，劉鵬，等．腰－硬聯(lián)合麻醉在陰式子宮切除術(shù)中的應(yīng)用［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(8):609．