呂忠元 吳宏艷 魏玉峰

肺大泡是胸外科常見病，其破裂常引起自發(fā)性氣胸，為胸外科急癥之一。傳統(tǒng)的治療方法是開胸探查及胸腔閉式引流術(shù)。隨著外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡輔助肺大泡切除術(shù)已經(jīng)為越來越多的外科醫(yī)生所接受。在電視胸腔鏡輔助肺大泡切除術(shù)(VATS)應(yīng)用的過程中，出現(xiàn)了電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)(VMAT)［1］。本科自2007年開展VMAT以來，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集2007年2月～2010年2月在本科住院治療的147例肺大泡患者的臨床資料，所有患者均在術(shù)前經(jīng)胸部X線或胸部CT診斷為肺大泡。將患者按照手術(shù)方式分為3組，開胸手術(shù)組(OPEN組)，電視胸腔鏡輔助肺大泡切除術(shù)組(VATS組)和電視胸腔鏡輔助小切口組(VMAT組)。其中OPEN組共40例，男17例，女23例，年齡17～72歲，平均45.67歲;VATS組共52例，男30例，女22例，年齡21～76歲，平均43.21歲;VMAT組共有患者55例，男31例，女24例，年齡15～69歲，平均45.07歲。

1.2 VMAT手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同電視胸腔鏡，采用全身麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，患者取健側(cè)臥位，墊高腋下。選取患者患側(cè)腋中線第7或第8肋間，平行肋間方向切開約1.5 cm，對(duì)健側(cè)肺臟行單側(cè)通氣，開放患側(cè)氣管。從切口經(jīng)套管置入胸腔鏡進(jìn)行觀察，了解病變部位粘連及肺大泡等的情況。根據(jù)觀察到的病變部位，在相應(yīng)胸壁投影部位沿肋間方向切開4～6 cm左右切口，用小開胸器撐開，此時(shí)可由麻醉師輕微膨肺配合了解肺大泡病變情況。進(jìn)行探查、分離、止血等操作，切除直徑≥1 cm的肺大泡，切除時(shí)可以先鉗夾肺大泡基底部，輕輕牽拉至切口下易于切除;對(duì)于直徑＜1 cm的肺大泡給予荷包縫扎。胸腔內(nèi)注入生理鹽水，麻醉師配合膨肺并改通氣方式為雙肺通氣，觀察有無漏氣與出血，對(duì)于病變明顯的患者可用紗布擦拭胸膜或在肺尖部噴灑無菌滑石粉，最后通過胸腔鏡切口放置引流，縫合切口后術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥(肺炎、肺不張)、術(shù)后24 h胸腔引流量、引流管拔出時(shí)間以及隨訪肺大泡復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間差異用t檢驗(yàn);率用百分比表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) VATS組與VMAT組手術(shù)時(shí)間較OPEN組明顯縮短(P＜0.05)，而VMAT組較VATS組縮短更加明顯(P＜0.05);與OPEN組相比，VATS組與VMAT組術(shù)中出血量均明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但VATS組與VMAT組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與OPEN組相比，VATS組與VMAT組并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低(P＜0.05)，VMAT組較 VATS組降低更加明顯(χ2=44.46，P＜0.05)。詳見表1。

表1 OPEN組、VMAT組、VATS組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo) 與OPEN組相比，VATS組與VMAT組術(shù)后引流量均顯著減少(P＜0.05)，且VMAT組比VATS組減少更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與OPEN組相比，VMAT組與VATS組術(shù)后拔管時(shí)間均明顯縮短(P＜0.05)，VATS組與VMAT組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);出院后1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪，行胸部X線檢查，VMAT與VATS組無一例復(fù)發(fā)，而OPEN組有3例復(fù)發(fā)。詳見表2。

3 討論

多種病因作用于機(jī)體，使肺組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，加之肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁會(huì)相互融合，病變不斷進(jìn)展，在肺臟中形成巨大的囊泡狀病變，即肺大泡。肺大泡患者在劇烈咳嗽、猛烈呼吸以及屏氣時(shí)，驟然升高的肺內(nèi)壓力可以導(dǎo)致肺大泡突然破裂，從而形成自發(fā)性氣胸［2］。這種常見的胸外科急癥，常見于體型瘦長(zhǎng)的年青男性，臨床診斷上多依賴于胸部X線及CT檢查。雖然患者可以通過自愈或閉式引流治愈本病，但本病復(fù)發(fā)率較高，有研究報(bào)道單次發(fā)作后復(fù)發(fā)率為20%左右，兩次發(fā)作后復(fù)發(fā)率升高到50%，三次發(fā)作后復(fù)發(fā)率甚至可以升高到80%［3］。因此，對(duì)于此病，多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。

表2 OPEN組、VMAT組、VATS組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

目前，本病的手術(shù)治療方式有兩種:開胸手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)開胸手術(shù)有創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后肺功能降低等缺點(diǎn)，與之相比，新興的腔鏡外科則具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)呼吸功能影響小等優(yōu)點(diǎn)［4］。本研究對(duì)開胸手術(shù)患者與胸腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行比較分析，胸腔鏡手術(shù)無論是在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流量、引流管放置時(shí)間，還是在并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等方面都優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，說明胸腔鏡手術(shù)有著不可代替的先進(jìn)性。

在胸腔鏡推廣應(yīng)用的同時(shí)，發(fā)展出了胸腔鏡輔助小切口手術(shù)(VMAT)，也屬于微創(chuàng)手術(shù)，因此除了具有胸腔鏡手術(shù)的一般特點(diǎn)外，還具有自身的鮮明特色。本次研究發(fā)現(xiàn)，與胸腔鏡輔助手術(shù)(VATS)相比，VMAT手術(shù)時(shí)間顯著縮短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后胸腔引流量更少。有研究稱，對(duì)于胸腔粘連嚴(yán)重VATS分離較為費(fèi)時(shí)且不安全，此時(shí)應(yīng)采用VMAT，可以在直視下進(jìn)行分離，因此更為合適。此外，VMAT手術(shù)相當(dāng)節(jié)省手術(shù)耗材，具有經(jīng)濟(jì)性的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，胸腔鏡治療肺大泡具有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的先進(jìn)性，而VMAT切除肺大泡治療自發(fā)性氣胸，具有創(chuàng)傷小、引流量少、手術(shù)指征寬等優(yōu)點(diǎn)，更加便于臨床推廣應(yīng)用。

［1］潘鐵成，殷桂生．胸心外科急癥和并發(fā)癥［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:25．

［2］杭慶雨，付強(qiáng)．電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸68例［J］．河南外科學(xué)雜志，2008，14(4):62 －63．

［3］劉延昌．腋下小切口治療自發(fā)性氣胸20例［J］．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2003，8(20):603 －604．

［4］蔣豪杰．電視胸腔鏡輔助小切口治療肺大泡臨床體會(huì)［J］．四川醫(yī)學(xué)，2009，6(6):951 －953．