付新生 張其川

關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷的臨床觀察

付新生 張其川

目的探討肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療的適應(yīng)證選擇、手術(shù)技巧及臨床治療效果。方法回顧分析2009年6月至2011年12月采用肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療的26例肩袖損傷患者，以其中得到隨訪的17例患者為研究對象。采用肩關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘固定縫合，術(shù)前術(shù)后采用ASES評分和Constant-Murley評分進(jìn)行功能評估。結(jié)果17患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均15.4個(gè)月?；颊咝g(shù)前肩關(guān)節(jié)的ASES評分為76.8(51～87)，Constant-Murley評分為71.4(48～89);術(shù)后隨訪的ASES評分為93.6(81～98)，Constant-Murley評分為91.6(76～98)，ASES評分的優(yōu)良率為88.2%，Constant-Murley評分的優(yōu)良率94%，術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)評分均存在顯著性差異(P＜0.01)。結(jié)論肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)三角肌起到良好的保護(hù)作用，肩關(guān)節(jié)粘連減少，并發(fā)癥減少。掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)技巧和良好的術(shù)后康復(fù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

肩袖損傷;關(guān)節(jié)鏡;臨床評價(jià)

隨著生活水平的不斷提高，人們對肩關(guān)節(jié)的功能狀況要求愈來愈高，肩袖損傷是老年人中較為常見的肩關(guān)節(jié)疾病，肩袖損傷的治療經(jīng)歷了切開手術(shù)，小切口手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展完善的過程，微創(chuàng)治療肩袖損傷取得了非常滿意的治療效果，我院自2009年6月至2011年12月治療了26例患者，17例得到隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年06月至2011年12月對26例肩袖損傷患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖重建，17例獲得隨訪，對其回顧性分析。其中男10例，女7例，左肩5例，右肩12例，年齡39～61歲，平均年齡51.2歲，術(shù)前均檢查肩關(guān)節(jié)正位及胸廓出口位X線片，并肩關(guān)節(jié)核磁共振(MRI)檢查，結(jié)合查體明確診斷為肩袖損傷。依據(jù) Gerber分型［1］，部分肩袖損傷6例，中小型肩袖損傷10例，巨大型肩袖損傷1例。

1.2 治療方法氣管插管全麻，患者取沙灘椅體位，即軀干坐起65°左右，髖膝屈曲30°，術(shù)中控制性降壓。采用后側(cè)入路，對盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查。發(fā)現(xiàn)肩袖損傷后檢查撕裂處的彈性及活動(dòng)度，有粘連情況時(shí)對肩袖表面關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，然后進(jìn)入肩峰下間隙進(jìn)行滑囊清理，顯露肩峰后進(jìn)行肩峰成形術(shù)，擴(kuò)大肩峰下間隙。探查肩袖表面，對部分性肩袖損傷、無明顯粘連且活動(dòng)度良好的半月形肩袖損傷直接用帶線錨釘縫合固定，一般固定1-2個(gè)錨釘。對于L型撕裂，首先在折點(diǎn)部鉚釘縫合固定于大結(jié)節(jié)上，然后對殘存的撕裂縫隙進(jìn)行邊對邊普通縫合;對于U型撕裂采用首先邊對邊縫合3～4針，將其變成新月形的較小撕裂，最后行帶線錨釘重建固定。

1.3 術(shù)中所見 探查盂肱關(guān)節(jié)：6例存在不同程度的關(guān)節(jié)軟骨退變，其中1例出現(xiàn)肱二頭肌長頭腱止點(diǎn)處撕脫損傷(SLAP損傷)，范圍超過50%，行止點(diǎn)處切斷并結(jié)節(jié)間溝內(nèi)肌腱固定術(shù)。探查肩峰下間隙：可見11例患者存在“摩擦征”，即肩峰及喙肩韌帶下表面毛糙、磨損的現(xiàn)象。11例患者均行肩峰下成形術(shù)。所有部分性肩袖損傷均為肩袖滑囊層損傷，均為岡上肌腱損傷，1例巨大型損傷為岡上肌和肩胛下肌損傷。

1.4 評分標(biāo)準(zhǔn) 分別在術(shù)前及最終隨訪時(shí)采用美國肩肘外科評分(ASES 評分)［2］和 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分［3］對患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 13.0，采用t檢驗(yàn)對術(shù)前術(shù)后的評分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

17例患者平均隨訪時(shí)間15.4個(gè)月(6～36個(gè)月)。患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)的ASES評分為76.8(51～87)，Constant-Murley評分為71.4(48～89);術(shù)后隨訪的ASES評分為93.6(81～98)，Constant-Murley評分為 91.6(76～98)，ASES評分的優(yōu)良率為88.2%，Constant-Murley評分的優(yōu)良率94%，術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)評分均存在顯著性差異(P＜0.01)。

3 討論

3.1 適應(yīng)證及手術(shù)方式的選擇 通過封閉并結(jié)合肩關(guān)節(jié)局部的支具保護(hù)及肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，一部分患者的癥狀在很大程度上可以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能［4］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病程較短(3個(gè)月以內(nèi))且撕裂較小，Neer分期Ⅰ期，患者年齡大對肩部功能要求不高的可以保守治療。

［1］Fuchs B，WeishauptD，ZanettiM，etal.Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff：assessment by computed tomography versusmagnetic resonance imaging.JShoulder Elbow Surg.1999，8(6)：599-605.

［2］Richards RR，An K-N，Bigliani LU，et al.A standardized method for the assessment of shoulder function.JBone Joint Surg(Am)，1994，3：347-352.

［3］ConstantCR，Murley AH.A clinicalmethod of functiona assessment of the shoulder.Clin Orthop Relat res，1987，214：160-164.

［4］Hawkins RJ.Dunlop B.Nonoperative treatmentof rotator cuff tears.Clin Orthop Belat Res，1995，321：178-188.

［5］姜春巖，馮華，洪雷，等.肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡下治療.中華外科雜志，2006，44(4)：249-253.

453000 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

肩袖損傷的手術(shù)適應(yīng)證為：①肩袖損傷診斷明確，保守治療2個(gè)月無明顯效果;②有明顯外傷史，保守治療1個(gè)月肩周疼痛、力弱無明顯好轉(zhuǎn)的;③MRI檢查明顯的巨大撕裂，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的;④病史超過3個(gè)月，短期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展性肩關(guān)節(jié)疼痛、力弱癥狀的。

切開手術(shù)是治療肩袖損傷的常規(guī)治療辦法，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷的重建得到開展并取得了良好的效果，包括關(guān)節(jié)鏡內(nèi)肩峰下減壓、清理，肩袖撕裂修復(fù)及肩峰成形術(shù)治療，而有鈣化性肌炎者恢復(fù)最快，6個(gè)月時(shí)優(yōu)良率即達(dá)93%。本組隨訪病例的優(yōu)良率為90%左右，與國內(nèi)外報(bào)道相近［5］。

3.2 手術(shù)技巧 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉包括全身麻醉和頸叢阻滯麻醉，頸叢阻滯麻醉的優(yōu)點(diǎn)是可以在門診開展手術(shù)，操作簡便易行;缺點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)肌肉松弛不夠，易于出血，控制性降壓不理想，影響操作。所以我們采用全身麻醉，對患者進(jìn)行控制性降壓，患者出血少，視野清晰，易于操作。手術(shù)時(shí)的體位均采用“沙灘椅”體位。

手術(shù)中關(guān)節(jié)探查有時(shí)候單純從后方通道難以觀察到肩袖損傷的全貌，因此需要在附加后外側(cè)輔助觀察通道，這樣可以明確觀察到岡上肌腱損傷的情況。術(shù)中肩袖組織在肩關(guān)節(jié)0°外展位重建修復(fù)固定，如果松解不充分或者勉強(qiáng)固定，則容易出現(xiàn)再次撕裂而導(dǎo)致重建失敗。錨釘重建固定一般按照與重建肩袖組織平面成45°角，這樣可以有效增加錨釘?shù)墓潭◤?qiáng)度和抗拔出能力。

總之，關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷的效果決定于多個(gè)因素，如撕裂口的大小、治療是否及時(shí)、術(shù)者手術(shù)熟練程度、術(shù)后患者功能鍛煉情況等。因此手術(shù)適應(yīng)證的選擇、良好的術(shù)前檢查、熟練地手術(shù)操作及患者良好的配合、積極地術(shù)后康復(fù)鍛煉是保障手術(shù)效果的必要因素。