袁文祥 楊省弟 林杰 張瑞濤

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折之一，占全身骨折的1.4%［1，2］，隨著社會的老齡化，其發(fā)病數(shù)量逐漸增加，手術(shù)治療已成為國內(nèi)外公認(rèn)的首選治療方法［3］。如何選擇內(nèi)固定方式及預(yù)測手術(shù)危險是臨床醫(yī)生所關(guān)心的問題。筆者對80例患者進(jìn)行了手術(shù)治療，以此提高其生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例，男48例，女32例，年齡65～88歲，平均78歲。致傷原因:跌傷50例，車撞傷30例。合并心腦血管疾病30例，原發(fā)性高血壓50例，支氣管炎20例，糖尿病45例，95%患者合并內(nèi)科疾病。其中DHS組32例，PFN組48例。

1.2 手術(shù)方法 入院后均給予皮牽引，完善術(shù)前各項檢查，對癥治療內(nèi)科并存癥。入院后3～7 d手術(shù)，選用CSEA麻醉。

1.2.1 PFN內(nèi)固定組 患者仰臥位，傷肢內(nèi)收，常規(guī)外側(cè)切口，于梨狀肌處，大粗隆頂端偏向內(nèi)側(cè)開孔，用T型把手向外側(cè)成6°～7°，插入骨髓腔，沿導(dǎo)針用空心鉆鉆開骨槽，不擴(kuò)髓。將合適長度的PFN以等力插入髓腔。利用交鎖瞄準(zhǔn)桿和導(dǎo)針固定1枚髖部螺釘在股骨頭中上部，以同法固定另1枚自攻股骨頸螺釘于中央稍偏下，遠(yuǎn)端鎖釘，穩(wěn)定型用1枚交鎖釘，不穩(wěn)定型均使用2枚螺釘靜力型固定，最后擰入髓內(nèi)釘尾部螺帽，如果術(shù)中閉合鎖釘困難，可另取髖關(guān)節(jié)外切口，暴露骨折斷端，牽引復(fù)位后按上法進(jìn)行。

1.2.2 DHS組內(nèi)固定組 仰臥于骨折手術(shù)牽引床，患髖略抬高，患肢外展，內(nèi)旋位并在C型臂X線機(jī)透視下牽引復(fù)位，取股骨上段外側(cè)縱切口。顯露股骨上段和大轉(zhuǎn)子，在大轉(zhuǎn)子下2.5 cm處用135°定位器定位后鉆入導(dǎo)針，在C型臂X線機(jī)透視下將導(dǎo)針鉆入距股骨頭下1 cm，側(cè)位于股骨頭中央，依據(jù)導(dǎo)針側(cè)控器讀數(shù)。調(diào)整DHS三聯(lián)擴(kuò)孔深度，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，擴(kuò)孔后攻絲，選擇合適的DHS滑動螺釘擰入股骨頸骨質(zhì)中，撤出導(dǎo)針，釘尾套上DHS鋼板與股骨干固定，最后將尾加壓螺釘擰入滑動螺釘尾部，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后放置引流管，24 h后拔除，預(yù)防感染。處理合并癥及并發(fā)癥，2周拆線，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后3周開始股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后2周開始在床上行屈髖、屈膝活動，術(shù)后4周拍片復(fù)查，每月復(fù)查1次，根據(jù)拍片復(fù)查情況，可扶拐下地不負(fù)重行走，術(shù)后3～4個月或延遲至9個月，至骨折斷端有明顯骨痂生成，再逐步負(fù)重行走。

2 結(jié)果

所有患者均獲得12～24個月的隨訪，骨折均愈合，無不愈合及死亡病例，無斷裂及松動等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者日常生活能自理，無嚴(yán)重疼痛、功能障礙，療效滿意。按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率DHS組為90.0%，PFN組為87.5%。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，往往合并癥也較多，現(xiàn)在非手術(shù)已基本放棄。Mc Guire等［4］最近研究發(fā)現(xiàn)，粗隆間骨折延遲2 d手術(shù)就明顯增加死亡率。因此應(yīng)盡早手術(shù)，行功能鍛煉及離床活動，盡可能使患者恢復(fù)到傷前的生活質(zhì)量。對老年患者手術(shù)治療應(yīng)進(jìn)行全面考慮，選擇創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的手術(shù)方法。術(shù)前應(yīng)全面檢查，了解患者體質(zhì)及健康狀況，積極治療各種并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防傷口感染，治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥的發(fā)生，爭取早日下地負(fù)重。

DHS內(nèi)固定的優(yōu)點自1955年臨床應(yīng)用以來，在國內(nèi)外得到普遍的歡迎和應(yīng)用。Jacobs通過生物力學(xué)研究及臨床應(yīng)用，認(rèn)為DHS具有靜力加力和動力加力，而且還具有張力帶作用，提出該釘是治療粗隆部較好的內(nèi)固定材料。范子民等［5］通過實驗證實，DHS在骨折端吸收、壓縮的同時仍能起到壓力和內(nèi)固定的作用，因此，DHS對治療高齡患者尤為適宜，術(shù)后早期下床活動。缺點是切開復(fù)位創(chuàng)傷較大。PFN優(yōu)點是可閉合復(fù)位固定，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，缺點是粉碎性骨折插入導(dǎo)針困難，插入主釘時可推擠骨折塊導(dǎo)致移位，閉合復(fù)位失敗后改用切開復(fù)位創(chuàng)傷也不?。?］。臨床上，對無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者，全身情況基本良好，而耐受手術(shù)者可選擇PFN或DHS固定。

老年股骨粗隆間骨折，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，充分術(shù)前準(zhǔn)備選擇適合不同患者的治療方式，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生，提高老年人的生活質(zhì)量。

［1］Haiolukewych GJ，Israel TA，Berry DJ．Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the［J］．J Burre Joint Surg Am，2001，83A(5):643－650．

［2］Stocks Gw．Treatment of reverse obtusity fractures of the intertrochanteric vegiren of the femuvc［J］．J Bone Joint surg Am，2002，84A(5):869－870．

［3］曾劍文．老年粗隆間骨折患者入院時外周血白細(xì)胞變化的臨床意義［J］．中國矯形外科雜志，2003，11(18):1262 －1264．

［4］Mc Guire kJ，Bemsteing，Pocsky D，et al．Decays．until surgery after hip fracture increases mortality［J］．Clinurthop，2004(428):294 －301．

［5］范子民，陶松年．四種股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的力學(xué)對比的療效分析［J］．中華骨科雜志，1996，16(4):229．

［6］黃寶杰，李建法，彭建南．微創(chuàng)DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折［J］．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(36):168 －169．