魏莉延 張寶丹 王偉

預(yù)防接種是預(yù)防和控制相應(yīng)傳染病最經(jīng)濟(jì)、最有效、最可靠的方法及手段，隨著我國擴(kuò)大免疫規(guī)劃的實(shí)施，兒童接種疫苗種類和針次的增加，導(dǎo)致的疫苗不良反應(yīng)和偶合癥也明顯增多，人們對預(yù)防接種不良反應(yīng)越來越關(guān)注，給免疫規(guī)劃工作帶來了相應(yīng)的困難[1-2]。通過近年來對預(yù)防接種不良反應(yīng)案例的調(diào)查處理，現(xiàn)將常見預(yù)防接種不良反應(yīng)發(fā)生的原因歸納總結(jié)如下。

1 發(fā)生不良反應(yīng)的復(fù)雜性

引起預(yù)防接種不良反應(yīng)的原因十分復(fù)雜，有些可能是由單一因素引起的，有些是幾種因素共同作用的結(jié)果，概括起來有以下幾個(gè)方面：

1.1 疫苗等生物制品本質(zhì)的因素

1.1.1 制造疫苗所用毒株的特性 毒株的特性明顯影響疫苗的免疫效果和接種后反應(yīng)發(fā)生的概率，因?yàn)椴煌局暧衅涔逃械纳飳W(xué)特性，有些疫苗是由含內(nèi)毒素的革蘭陽性桿菌制成，以致注射后毒性反應(yīng)較重，可引起機(jī)體發(fā)熱，血管收縮功能紊亂，血小板減少等。

1.1.2 活疫苗殘余毒力 活疫苗是由自然界分離獲得的弱毒株或在實(shí)驗(yàn)室特定的條件下獲得的減毒株制成，這些毒株仍保持一定的殘余毒力，接種后可出現(xiàn)輕度自然感染的臨床反應(yīng)。

1.1.3 疫苗提純度 疫苗的生產(chǎn)工藝經(jīng)過幾十年的不斷改進(jìn)和完善，提純度、均勻度也逐漸提高，大大降低了接種反應(yīng)發(fā)生幾率，但由于疫苗生產(chǎn)過程中，需要添加一些必不可少的物質(zhì)，如細(xì)胞生長因子C、雞胚細(xì)胞、硫柳汞、氫氧化鋁佐劑、疫苗穩(wěn)定劑（明膠等），這些物質(zhì)即使含有極微量的殘余，反復(fù)注射進(jìn)入機(jī)體后，也可發(fā)生不良反應(yīng)如過敏性皮疹、過敏性休克等變態(tài)反應(yīng)。

1.2 疫苗使用方面的因素

1.2.1 接種對象不當(dāng) 如成人或較大年齡的兒童一般不主張注射兒童用的吸附白喉疫苗，否則可發(fā)生較重反應(yīng)；年老體弱或重度衰弱的人，如接種疫苗，易發(fā)生暈厥，或因接種反應(yīng)引起其他原有疾病發(fā)生。

1.2.2 禁忌證掌握不嚴(yán) 對于正常機(jī)體接種疫苗后可達(dá)到預(yù)防疾病的目的，但是，由于某些機(jī)體存在某方面缺陷或處于異常狀態(tài)，接種疫苗后，可能對機(jī)體造成某些損害，甚至引起嚴(yán)重的異常反應(yīng)，為避免這些不良反應(yīng)的發(fā)生，每種疫苗都有本身具體的接種禁忌證，如有癲癇及腦病的人注射百日咳疫苗容易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；有血小板減少癥病史的人接種減毒活疫苗能激發(fā)該病的復(fù)發(fā)。

1.2.3 接種劑量和劑次的因素 要獲得足夠的免疫力，必須要有足夠的抗原刺激量，但隨著抗原量的增加，不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之增大。各種疫苗由于接種劑量的錯(cuò)誤引起嚴(yán)重反應(yīng)和異常反應(yīng)的情況也時(shí)有發(fā)生。有些制品的免疫接種與注射次數(shù)有密切關(guān)系。如注射百日咳、白喉、破傷風(fēng)制劑的局部紅腫與發(fā)熱反應(yīng)的程度隨著接種次數(shù)而增加。

1.2.4 疫苗接種過程中操作不規(guī)范 如使用已破損或裂縫安瓶的疫苗，或開啟后暴露時(shí)間過長，可能被細(xì)菌污染；疫苗在使用時(shí)未搖勻，疫苗濃度不均，可引起局部反應(yīng)或出現(xiàn)無菌性膿腫。注射技術(shù)不當(dāng)，可造成創(chuàng)傷性麻痹、卡介苗淋巴結(jié)炎。

1.3 個(gè)體方面因素

1.3.1 健康狀況 預(yù)防接種后發(fā)生不良反應(yīng)與機(jī)體健康狀況有較為重要的關(guān)系，在健康狀況較差的情況下，如營養(yǎng)不良、經(jīng)常低熱、慢性疾病的恢復(fù)期進(jìn)行接種，容易引起反應(yīng)加重，如體弱的兒童接種卡介苗，容易引起局部淋巴結(jié)腫大或潰破；為消化功能差的兒童口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗，可發(fā)生胃腸反應(yīng)或出現(xiàn)疫苗相關(guān)病例。

1.3.2 特殊體質(zhì) 過敏體質(zhì)的人，當(dāng)受到同一抗原的多次刺激后，易發(fā)生過敏反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)；免疫功能不全的人，在接種活疫苗后常引起輕度的全身性感染，接種麻疹疫苗后出現(xiàn)發(fā)熱及散在皮疹；胃腸道先天性畸形兒童口服脊灰疫苗后，易出現(xiàn)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎。

1.4 其他因素 預(yù)防接種時(shí)間會不會影響反應(yīng)的發(fā)生，現(xiàn)在還沒有科學(xué)定論，但普遍認(rèn)為在天氣炎熱時(shí)接種疫苗可加重不良反應(yīng)；接種后進(jìn)行劇烈活動也會加重反應(yīng)；空腹或接種現(xiàn)在空氣渾濁都可增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 不良反應(yīng)防范及干預(yù)措施

四平市自2009年開展預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測以來，為了盡量減少預(yù)防接種不良反應(yīng)反應(yīng)，針對預(yù)防接種不良反應(yīng)發(fā)生的原因，采取了有效的防范措施：

2.1 疫苗的管理

2.1.1 把好疫苗質(zhì)量關(guān) 嚴(yán)格按照《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》要求，選取純化度高、生產(chǎn)工藝先進(jìn)的疫苗；同時(shí)嚴(yán)把二類疫苗進(jìn)貨渠道，從有資質(zhì)正規(guī)的經(jīng)銷單位購進(jìn)疫苗。疫苗運(yùn)輸過程中全程監(jiān)測疫苗儲存溫度變化。接收疫苗時(shí)向生產(chǎn)單位或銷售單位索取每批疫苗的批簽合格證，查驗(yàn)疫苗運(yùn)輸途中溫度記錄。

2.1.2 盡可能選用滅活疫苗和聯(lián)合疫苗 在滅活疫苗和減毒活疫苗可選擇的情況下，盡量選擇使用滅活疫苗；同一種疫苗因反復(fù)多次的注射，可導(dǎo)致變態(tài)的增加，為減少接種次數(shù)，可選用聯(lián)合疫苗，以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2.1.3 接種現(xiàn)場的疫苗管理 接種現(xiàn)場都備有冷藏包，接種時(shí)將疫苗放入冷藏包使用，以減少開啟儲存冰箱的次數(shù)；使用疫苗前要檢查疫苗外觀是否正常，如有異常一律不能使用；不能凍結(jié)的疫苗發(fā)生凍結(jié)后要廢棄；安瓶開啟后，未使用完的疫苗蓋上無菌棉簽冷藏，活疫苗超過30 min，滅活疫苗超過1 h應(yīng)廢棄。

2.2 接種的管理

2.2.1 建立規(guī)范的接種程序 流暢的接種程序是保證安全、有效的接種前提，接種人員技術(shù)要精益求精，熟練掌握各種疫苗程序、禁忌證、使用方法，態(tài)度要和藹、動作輕柔可減少受種者的緊張和膽怯的情緒。

2.2.2 建全接種登記和問診制度 接種門診要對每位受種者建立預(yù)防接種證、接種卡，準(zhǔn)確記錄接種疫苗品種、時(shí)間、批號及下次接種疫苗的時(shí)間等。接種前要詳細(xì)詢問受種者的健康狀況，過敏史，要嚴(yán)格按照免疫程序確定受種者應(yīng)接種疫苗的種類和時(shí)間。

2.2.3 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程 正確掌握疫苗的接種途徑和接種劑量，機(jī)體要產(chǎn)生足夠的免疫力，必須接種足夠劑量的疫苗；絕大多數(shù)疫苗都需要避光、冷藏保存，使用前要充分搖勻；接種時(shí)用75%酒精棉簽，由內(nèi)向外螺旋式消毒，待晾干后立即接種。

2.2.4 逐步規(guī)范接種后留觀制度 接種時(shí)要告知家長或監(jiān)護(hù)人，受種者在接種后要留在接種現(xiàn)場觀察30 min。如出現(xiàn)疑似預(yù)防接種不良反應(yīng)，可及時(shí)處理。要建立留觀登記簿，詳細(xì)記錄接種時(shí)間，離開時(shí)間，使這項(xiàng)工作逐步走向制度化。

2.3 接種對象的管理 要根據(jù)我國現(xiàn)行的免疫規(guī)劃程序，確定接種對象，對象選擇不當(dāng)，容易導(dǎo)致反應(yīng)的發(fā)生；接種時(shí)要嚴(yán)格把握各種疫苗接種禁忌證；接種時(shí)要按疫苗說明書要求的部位、劑量、程序進(jìn)行接種。

2.4 做好預(yù)防接種不良反應(yīng)的處理 通過培訓(xùn)將《預(yù)防接種工作規(guī)范》、《預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法》內(nèi)容，培訓(xùn)覆蓋所有相關(guān)部門及人員，使其明確掌握出現(xiàn)預(yù)防接種不良反應(yīng)后報(bào)告時(shí)間、程序、內(nèi)容，及調(diào)查處理等要求[1-2]。

2.5 強(qiáng)化預(yù)防接種知識的宣傳 接種人員要與家長進(jìn)行耐心細(xì)致溝通，告知接種疫苗品種、作用、接種后的注意事項(xiàng)，使其對預(yù)防接種有一個(gè)客觀全面的了解，消除恐懼心理，能正確對待、處理接種后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

[1]余文周，何維寬.安徽省部分地區(qū)麻疹疫苗初始強(qiáng)化免疫活動效果分析[J].中國計(jì)劃免疫，1999，5（2）:84-86.

[2]謝廣中，刁連東.免疫接種的反應(yīng)和處理[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2001：5323-5831.