袁麗蓉

隨著“微創(chuàng)”概念被引入醫(yī)學(xué)手術(shù)領(lǐng)域，對于全子宮切除而言，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)重新得到婦科醫(yī)生和患者的青睞，從最直觀的角度來看，經(jīng)陰道手術(shù)患者的腹壁是完整無損的，在美觀上更優(yōu)于腹腔鏡及開腹途徑。因此全子宮切除選擇術(shù)式應(yīng)該首選經(jīng)陰道途徑，其次才考慮其他途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2007年12月-2012年6月行非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)268例，年齡36～58歲，51例有輸卵管結(jié)扎手術(shù)史，2例有卵巢囊腫手術(shù)史，子宮≥孕12周39例，子宮肌瘤156例，子宮腺肌病58例，功能性子宮出血18例，宮頸CINⅢ7例，子宮肌瘤合并子宮腺肌病23例，子宮肌瘤合并卵巢囊腫6例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查陰道分泌物，排除陰道感染性疾病。常規(guī)行陰道宮頸脫落細(xì)胞檢查，排除宮頸病變。術(shù)前3 d常規(guī)用碘伏做陰道擦洗。

1.2.2 麻醉方法 常規(guī)采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者一般情況較差或子宮較大選用氣管插管靜-吸復(fù)合全身麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法 取膀胱截石位，頭低臀高傾斜15°。特別注意使臀部超出手術(shù)床緣約10 cm。充分暴露宮頸，陰道交界處的膀胱溝水平的黏膜下3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)注入1:20萬腎上腺素生理鹽水溶液，如合并有高血壓的患者則將腎上腺素改用縮宮素，100 ml鹽水含20 U縮宮素，環(huán)形切開宮頸、陰道交界處黏膜，分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙，剪斷縫扎骶、主韌帶和膀胱宮頸韌帶，打開前后反折腹膜，鉗夾切斷縫扎雙側(cè)子宮動靜脈，依次鉗夾、切斷和縫扎輸卵管、卵巢固有韌帶和圓韌帶，整個子宮已完全游離，可直接取出。如子宮偏大、難以取出則碎解子宮，縮小子宮體積后取出子宮。探查附件，合并卵巢囊腫，直視下剝除囊腫，常規(guī)縫合卵巢，檢查各殘端，出血處加固縫扎或電凝止血后，采用腹膜和陰道黏膜一次性縫合盆底腹膜及陰道壁黏膜，常規(guī)放置膠管引流，24 h后拔出[1]。

2 結(jié)果

268例中266例經(jīng)陰道順利切除，中轉(zhuǎn)開腹2例，術(shù)后盆腔血腫3例，術(shù)后陰道殘端出血5例，術(shù)后盆腔出血開腹1例，無一例膀胱、輸尿管及直腸損傷，手術(shù)時間平均為40 min～1.5 h，術(shù)中出血量100～150 ml，術(shù)后住院時間（6±1）d。

3 討論

3.1 開展非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)268例的教訓(xùn)：268例中有2例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)前也認(rèn)真行雙合診檢查子宮的大小及活動度，子宮不算大，活動度也可以，術(shù)前B超示：子宮附件未見異常。術(shù)中打開子宮膀胱腹膜反折及直腸子宮腹膜反折困難而改開腹，1例為盆腔炎性粘連，1例為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，所以提示，一般活動度不好提示手術(shù)困難，可能存在粘連等情況，但活動度好也不一定手術(shù)順利，因與膀胱、大網(wǎng)膜及部分腸管粘連有些也不一定影響子宮活動度。術(shù)后盆腔血腫3例，均發(fā)生在開展初期，考慮與開始縫合陰道后壁兩側(cè)與后腹膜之間遺留間隙，而陰道后壁兩側(cè)角較易遺漏出血的小血管，也不排除同側(cè)各個斷端間遺留間隙導(dǎo)致出血形成血腫，1例在1月、2例在2月內(nèi)血腫吸收消除。術(shù)后陰道殘端出血5例，2例在引流管拔出后，陰道后壁一直有出血，重新嚴(yán)格消毒陰道，用0號可吸收線縫扎止血，按期順利出院，3例出血少，再消毒，用云南白藥反復(fù)上藥后9～10 d出院。1例術(shù)后血性引流液多，反復(fù)嚴(yán)密觀察，術(shù)后5 h血性引流液達(dá)450 ml，血壓下降到80/50 mm Hg，急診開腹腹腔內(nèi)出血約800 ml，檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)輸卵管與卵巢固有韌帶間遺留一根小動脈出血，加固縫扎后，反復(fù)檢查未見出血，常規(guī)關(guān)腹。術(shù)中輸血600 ml，血漿400 ml，術(shù)后8 d出院。從此例教訓(xùn)中深刻體會到，要做好陰式手術(shù)，必須掌握扎實(shí)的陰式縫合及深部打結(jié)技術(shù)，特別注意各個斷端之間避免遺留間隙，檢查時斷端縫線要放松，以利發(fā)現(xiàn)出血部位，避免給患者帶來損傷。

3.2 開展非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)268例的經(jīng)驗(yàn)與體會：因費(fèi)用問題，基層醫(yī)院不可能配置如Ligasure等昂貴設(shè)備，所以必須掌握扎實(shí)的陰式縫合及深部打結(jié)技術(shù)。為預(yù)防膀胱及直腸損傷，環(huán)形切開宮頸、陰道交界處黏膜的正確切口部位尤為重要，過高容易損傷膀胱和直腸，過低往往造成分離困難，切開的深淺也要適當(dāng)，太淺容易分入膀胱，太深切入宮頸筋膜則造成分離困難[1]。在分離膀胱宮頸間隙時，一定要摸到光滑、可滑動的膀胱腹膜反折，重要的是指導(dǎo)助手拉鉤時深度要適中，拉得過深則使膀胱腹膜反折遠(yuǎn)離手術(shù)視野，導(dǎo)致子宮膀胱腹膜打開困難。切斷主韌帶和子宮骶骨韌帶時，可向下向一側(cè)牽拉宮頸，術(shù)者左手食指置入道格拉斯窩開口，其手指前方可鉤到的是子宮骶骨韌帶，向前方可觸及主韌帶，用左手將其繃直并用張力鉗鉗夾該韌帶[2]，運(yùn)用此方法可方便鉗夾切斷骶主韌帶。在進(jìn)行大子宮切除時，往往需先切斷縫扎子宮動靜脈，再采用各種縮小子宮體積的技術(shù)，如：子宮對半切開術(shù)、子宮肌瘤挖出或切除術(shù)、宮頸切除術(shù)、子宮內(nèi)膜挖心術(shù)、子宮分碎術(shù)等，掌握了這些技術(shù)，使困難大子宮手術(shù)容易經(jīng)陰道順利完成。術(shù)者常采用楔型完整切除宮頸及中心部分宮體，注意不要切到宮體兩側(cè)韌帶及輸卵管，在此，筆者喜歡使用廣東省佛山市幼保健院謝慶煌自創(chuàng)研制的“陰式手術(shù)系列器械”中的單爪宮體抓鉗閉合子宮側(cè)壁前后切緣漿肌層，使視野暴露清楚，便于鉗夾切斷宮旁組織，左右交替，再反復(fù)閉合鉗夾子宮側(cè)壁前后切緣漿肌層，恢復(fù)正常宮旁解剖，依次鉗夾切斷縫扎宮旁組織、卵巢固有韌帶、圓韌帶及輸卵管。一般均能順利進(jìn)行。如遇操作困難者，可再切除部分宮體組織?？s小子宮體積過程中必須遵循以下一些原則：通常在可視條件下操作；不能求快，操作應(yīng)有條不紊；有規(guī)律地調(diào)整陰道拉鉤位置；不要過分牽拉鉗子；操作離開中平面時，確認(rèn)子宮卵巢血管蒂的位置[3]。卵巢固有韌帶、圓韌帶和輸卵管鉗夾困難者，可用謝慶煌自創(chuàng)研制的“陰式手術(shù)系列器械”中的“固有韌帶鉤形鉗”鉗夾。一側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管已斷，先翻出子宮體再處理另一側(cè)時，避免牽拉力度過大，以免血管撕拉引起出血過多。手術(shù)時間較長時，一定要重視術(shù)中導(dǎo)尿，避免脹大的膀胱給手術(shù)帶來困難。

3.3 開展非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)，術(shù)前要做到理性評估：非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小，對盆腔干擾小，術(shù)后通氣快，恢復(fù)快，無腹部瘢痕，住院時間短，醫(yī)療費(fèi)用低等諸多優(yōu)點(diǎn)，逐步形成陰式途徑被視為子宮切除最佳入路，尤其對于縣級基層醫(yī)院，因其不需要昂貴設(shè)備，便于推廣。任何一種手術(shù)，安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是患者的期望，也是醫(yī)生的追求，但未掌握之前，不能盲目開展，不然，給患者帶來痛苦，給醫(yī)生帶來麻煩。所以，開展前一定要反復(fù)學(xué)習(xí)，細(xì)讀手術(shù)圖譜，做到心中有底，充分評估醫(yī)生自身能力，掌握好適應(yīng)證，在以醫(yī)療安全為前提的基礎(chǔ)上，由易到難，謹(jǐn)慎行事，理性開展。

[1]謝慶煌，柳小春.經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)圖譜[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007:43-61，140.

[2]陳曉軍，豐有吉.Bonney婦科手術(shù)學(xué)[M].第10版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2007:96-98.

[3]熊光武.經(jīng)陰道手術(shù)學(xué)[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2008:35-40.