丁德剛 王水 黃富偉 徐亮

脛骨髁間突骨折可認(rèn)為是一種特殊類(lèi)型的前交叉韌帶損傷，損傷后可出現(xiàn)類(lèi)似前交叉韌帶斷裂的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定現(xiàn)象，在伴有骨折存在的同時(shí)常有前交叉韌帶不同程度的損傷。多見(jiàn)于兒童和青少年，但隨著交通事故等高能量創(chuàng)傷的逐年增多，在成年人中的發(fā)生率有明顯增加。這類(lèi)損傷中的部分病例以往采用切開(kāi)復(fù)位鋼絲或螺釘?shù)葍?nèi)固定，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定為脛骨髁間突骨折提供了一種創(chuàng)傷小、復(fù)位固定可靠的治療方法。本院自2006年7月-2010年10月對(duì)16例脛骨髁間突骨折患者行關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位不可吸收Ethibond線內(nèi)固定，取得了滿(mǎn)意的治療效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例16例，其中男12例，女4例，年齡18～45歲，平均39歲。合并半月板損傷8例，右膝10例，左膝6例。致傷原因：車(chē)禍12例，跌傷4例。術(shù)前經(jīng)X線片和MRI等明確診斷為脛骨髁間突骨折，前交叉韌帶無(wú)斷裂，Meyers/Mckeever分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型10例，傷后至手術(shù)前時(shí)間為5～12 d，術(shù)前檢查前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)均陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分為（66.3±3.3）分。

1.2 手術(shù)方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外聯(lián)合麻醉，在氣囊止血帶下進(jìn)行手術(shù)。先通過(guò)高位前內(nèi)入路和前外入路作常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，觀察骨折塊的移位情況和復(fù)位的難易程度，發(fā)現(xiàn)伴有半月板等損傷可先作處理。后清理骨折遠(yuǎn)、近端血凝塊，視野清晰后，將骨折塊復(fù)位，以探鉤作前、后交叉韌帶張力檢查，如發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶松弛，則考慮有前交叉韌帶牽拉傷存在，可以將遠(yuǎn)折端骨床適當(dāng)加深，骨折復(fù)位滿(mǎn)意后以1.5 mm克氏針臨時(shí)固定。將前交叉韌帶重建定位器設(shè)定于50°，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 mm處，外口相距5 mm以上，內(nèi)口分別位于前叉韌帶脛骨止點(diǎn)前內(nèi)、前外側(cè)制成直徑4 mm骨道二條，鈍化外口相鄰側(cè)邊緣，以折彎的硬膜外導(dǎo)管針在外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下從前交叉韌帶內(nèi)緣繞過(guò)后方至外緣，將環(huán)狀細(xì)鋼絲從導(dǎo)管針導(dǎo)入，再在內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下經(jīng)外側(cè)入路以探鉤將鋼絲環(huán)拉出關(guān)節(jié)外，將兩根5號(hào)Ethibond線從鋼絲環(huán)中引入繞過(guò)前交叉韌帶兩端暫留于皮外，再以環(huán)形鋼絲在探鉤協(xié)助下將Ethibond線于前交叉韌帶前交叉后從兩骨道中引出，如骨塊較小或粉碎則必須將線于體外打一道結(jié)后送入關(guān)節(jié)內(nèi)再分別從骨道引出。屈伸膝關(guān)節(jié)并確認(rèn)骨塊復(fù)位滿(mǎn)意后于伸膝位拉緊Ethibond線兩端打第一個(gè)結(jié)，拔除克氏針后再次收緊線結(jié)后打完余下線結(jié)，鏡下檢查骨折復(fù)位和固定情況，滿(mǎn)意后結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后以可調(diào)節(jié)支具伸直位固定，術(shù)后一周內(nèi)以大腿肌肉等長(zhǎng)收縮，足背屈、直腿抬高練習(xí)等為主，一周后可作膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)，4周后可逐步主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，5～6周后可達(dá)屈膝90°，6周后可逐步下地活動(dòng)，8周后根據(jù)X線片情況，如骨折愈合良好可逐步恢復(fù)日?；顒?dòng)。

2 結(jié)果

本組16例患者術(shù)后住院5～14 d，平均10 d。切口愈合良好，無(wú)切口和關(guān)節(jié)腔感染發(fā)生。術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～28個(gè)月。術(shù)后2～3個(gè)月時(shí)骨折均達(dá)臨床愈合。關(guān)節(jié)功能：除2例伸膝5°受限，屈膝功能基本正常外，其他病例關(guān)節(jié)功能均正常。術(shù)后8個(gè)月時(shí)Lysholm評(píng)分達(dá)（94.2±3.2）分，Lachman和前抽屜試驗(yàn)均陰性。膝關(guān)節(jié)功能均達(dá)滿(mǎn)意的效果。

3 討論

脛骨髁間突主要為前交叉韌帶的附著點(diǎn)，脛骨髁間突骨折可認(rèn)為是一種特殊類(lèi)型的前交叉韌帶損傷。前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，主要作用是防止脛骨前移，限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，損傷后將出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定。脛骨髁間突骨折如不能及時(shí)得到復(fù)位固定，可能導(dǎo)致畸形愈合或不愈合，遠(yuǎn)期將出現(xiàn)髁間撞擊、下肢肌肉萎縮、打軟腿或關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)感，日常生活以及運(yùn)動(dòng)能力將受明顯影響。此類(lèi)骨折多見(jiàn)于兒童和青少年，Kendall[1]報(bào)道脛骨髁間突骨折兒童和成人的比例為60：40，但他認(rèn)為隨著高能量創(chuàng)傷的逐年增多，成年人中此類(lèi)骨折的發(fā)生率可能比想象的要高。他還發(fā)現(xiàn)未成年人和40歲以上女性的發(fā)生率高的原因可能與小兒的前交叉韌帶附著點(diǎn)骨質(zhì)薄弱、中年女性的骨質(zhì)疏松有關(guān)。

脛骨髁間突骨折可按Meyers/Mckeever分型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，對(duì)其中Ⅱ、Ⅲ型骨折進(jìn)行良好的復(fù)位和可靠的固定非常重要，傳統(tǒng)的治療方法常用伸直位石膏固定，但常不能達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位和可靠固定，會(huì)導(dǎo)致骨折畸形愈合或不愈合，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或伸膝受限。所以手術(shù)治療對(duì)這類(lèi)骨折顯得非常必要。以往在手術(shù)時(shí)都采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，遠(yuǎn)期發(fā)生關(guān)節(jié)粘連的幾率很高，效果不滿(mǎn)意。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)非常有利，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位骨折后可通過(guò)螺釘、鋼絲、不吸收線等作內(nèi)固定，其中不吸收的5號(hào)Ethibond線強(qiáng)度明顯高于普通鋼絲，使用Ethibond線作骨折處復(fù)位固定能有效防止骨塊前緣翹起，對(duì)較小骨塊或粉碎性骨塊能有效防止骨塊撕脫，固定可靠，可早期功能鍛煉，所以可以盡快地并最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[2]。

手術(shù)中首先要檢查骨折復(fù)位后前交叉韌帶的張力，試復(fù)位后如前交叉韌帶的張力仍低，則提示前交叉韌帶有牽拉損傷，遠(yuǎn)端骨床必須加深，可有效改善韌帶張力，有時(shí)還需要在股骨附著處鉆孔，以等離子刀在韌帶體部適度燒灼收縮，最大程度地恢復(fù)韌帶張力。制作骨道時(shí)內(nèi)口一般應(yīng)位于韌帶脛骨附著點(diǎn)的前內(nèi)、外側(cè)，如骨塊較大骨道可穿過(guò)骨塊，固定可靠不易松動(dòng)，完整的小骨塊則于骨塊外鉆孔，縫線須于前方交叉后再分別從骨道引出，如骨塊碎裂，則縫線須在韌帶前方打結(jié)后再?gòu)墓堑酪??？p線引出后應(yīng)于伸膝位固定，因骨塊復(fù)位時(shí)的阻力主要來(lái)自韌帶的前內(nèi)側(cè)束，而伸膝位前內(nèi)側(cè)束張力最小，有利于骨塊維持復(fù)位和縫線的結(jié)扎固定?？p線打結(jié)時(shí)可先打一半結(jié)，待臨時(shí)固定的克氏針拔除后再次收緊線結(jié)并打好余下線結(jié)，這樣可使骨塊與骨床能充分貼合。骨塊與骨床應(yīng)盡量貼合平整，特別是前方應(yīng)避免上翹，以防骨折愈合時(shí)形成過(guò)多骨痂而引起髁間撞擊。術(shù)后用可調(diào)節(jié)支具于伸直位固定，可維持骨塊的復(fù)位和固定，也可預(yù)防伸膝受限[3]。

關(guān)節(jié)鏡下Ethibond線復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨髁間突骨折，適用于多種類(lèi)型的脛骨髁間突骨折，可達(dá)到可靠復(fù)位、固定和早期功能鍛煉的要求。此縫線在X線片上不顯示，對(duì)患者無(wú)不良影響，不須去除。只要選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式加之術(shù)后積極配合康復(fù)鍛煉，可以取得良好的治療效果。

[1]Kendall N S， Hsu S Y C，Chan K M.Fracture of tibal spine in adults and children[J].J Bone Joint Surg Br，1992，74（5）:848.

[2]趙金忠，蔣垚，沈?yàn)?等．關(guān)節(jié)鏡下8字法治療成人脛骨髁間隆突骨折[J]．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2003，17（3）:205.

[3]陳昊.可吸收螺釘在脛骨髁間隆突骨折的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（17）：42-44.