魏澎濤 張寒 霍慶祥 韓興濤

隨著輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的普及，越來(lái)越多的醫(yī)療單位擁有輸尿管鏡及腎筋膜擴(kuò)張器這些設(shè)備。腎筋膜擴(kuò)張器在泌尿外科主要應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中建立工作通道。除此之外，筆者所在科還利用鈥激光聯(lián)合腎筋膜擴(kuò)張器治療男性尿道狹窄，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例均為男性，年齡22～68歲，致病原因：骨盆骨折10例；騎跨傷15例；TURP術(shù)后6例；反復(fù)尿道炎2例。尿道造影示球部尿道狹窄12例，膜部尿道狹窄21例。2例已作恥骨上膀胱造瘺，2例入院時(shí)完全不能排尿，7例呈滴瀝狀。所有病例術(shù)前均行排泄尿道造影和逆行尿道造影。33例術(shù)前最大尿流率為1.3～7.6 ml/s，平均（4.5±2.9）ml/s。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬脊膜外腔麻醉，取截石位。先用F8/9.8輸尿管硬鏡在灌注泵灌注下進(jìn)鏡，找到狹窄尿道部小孔，將斑馬導(dǎo)絲通過狹窄部置入膀胱。對(duì)閉鎖者以金屬探條自膀胱造瘺口插入并進(jìn)入后尿道，輕輕擺動(dòng)，引導(dǎo)鈥激光進(jìn)行輕微切割，打通尿道使之能通過斑馬導(dǎo)絲。循導(dǎo)絲依次使用F8～F22腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄尿道。筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲邊前行邊旋轉(zhuǎn)，勿使用暴力，擴(kuò)張器頭端抵達(dá)狹窄段時(shí)稍有阻滯感，稍頂住狹窄處捻動(dòng)筋膜擴(kuò)張器慢慢前進(jìn)，進(jìn)入膀胱后稍有落空感。狹窄處如有較多瘢痕組織時(shí)，使用鈥激光修整，使狹窄處能順暢通過F18～F22尿道探子。術(shù)后常規(guī)留置F18～F22導(dǎo)尿管，1個(gè)月后拔除導(dǎo)尿管再定時(shí)擴(kuò)張尿道。

2 結(jié)果

全部病例拔除尿管后排尿癥狀較治療前明顯改善，均可正常排尿，尿線正?；蚪咏?，例患者術(shù)后均進(jìn)行尿道擴(kuò)張，最長(zhǎng)者1年，最短者6個(gè)月，上述患者行尿道擴(kuò)張時(shí)均可順利通過F18尿道探子，術(shù)后尿道擴(kuò)張期間，患者排尿通暢，無(wú)尿失禁，無(wú)反復(fù)尿道感染。

3 討論

腎筋膜擴(kuò)張器是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中用來(lái)建立通道的器械，后人們發(fā)現(xiàn)腎筋膜擴(kuò)張器可將輸尿管鏡建立的手術(shù)通道逐級(jí)擴(kuò)張，以達(dá)到拓寬通道的目的，近年來(lái)在臨床上進(jìn)一步擴(kuò)大了其應(yīng)用的范圍。

臨床上傳統(tǒng)的尿道擴(kuò)張術(shù)是應(yīng)用尿道探子進(jìn)行擴(kuò)張術(shù)[1]，因不能具體的了解狹窄的部位及程度，故具有很大的盲目性，容易形成假道或損傷直腸，或者是尿道探子難以通過狹窄部位而導(dǎo)致尿道擴(kuò)張失敗。特別對(duì)于尿道閉鎖患者，其治療一直以來(lái)都是臨床上的難題[2]。但是傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，如易引起勃起功能障礙、尿失禁等。若行尿道鏡下尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)，雖然也能取得比較好的效果，但其對(duì)于處理復(fù)雜性尿道狹窄或尿道閉鎖的患者，往往很難通過尿道的狹窄段，無(wú)法將輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲置入膀胱，難以進(jìn)行內(nèi)切開。手術(shù)過程中能夠?qū)⒛虻来蛲ǎ㈨樌萌氚唏R導(dǎo)絲是手術(shù)成功的前提，因腎筋膜擴(kuò)張器有可彎曲性、柔韌性、前端細(xì)小且有通道等優(yōu)勢(shì)，可以在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行擴(kuò)張，避免傳統(tǒng)金屬擴(kuò)張器盲目擴(kuò)張，減少了假道形成直腸損傷，擴(kuò)張后可以擴(kuò)張鞘為通道，用鈥激光切割瘢痕組織，從而減少?gòu)?fù)發(fā)和后期的尿道擴(kuò)張次數(shù)。目前，鈥激光聯(lián)合腎筋膜擴(kuò)張器已成為治療創(chuàng)傷性尿道狹窄或閉鎖的主要方法[3]。輸尿管鏡直視下鈥激光內(nèi)切開尿道狹窄段纖維瘢痕聯(lián)合用腎筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行尿道擴(kuò)張，其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）輸尿管鏡較尿道鏡周徑小，更接近狹窄部位，有利于手術(shù)進(jìn)行[4]。（2）置入斑馬導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，可避免尿道擴(kuò)張時(shí)醫(yī)源性損傷形成假道。（3）腎筋膜擴(kuò)張器之地較柔軟，具有可彎曲性，用其進(jìn)行尿道擴(kuò)張較易通過位于恥骨下彎的球、膜部尿道，相對(duì)安全。對(duì)于間斷尿道擴(kuò)張的周期，大家主張不同。Roosen經(jīng)研究認(rèn)為尿道內(nèi)切開術(shù)后50%的尿道再狹窄發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月。Steenkamp認(rèn)為術(shù)后6個(gè)月發(fā)生再狹窄的幾率最高，而12個(gè)月后再狹窄的幾率顯著下降。尿道擴(kuò)張后需要根據(jù)患者尿道狹窄的長(zhǎng)度和程度確定隨訪周期及隨訪時(shí)限。本組33例患者尿道擴(kuò)張后均留置適宜周徑導(dǎo)尿管，留置時(shí)間2周～1個(gè)月，拔除尿管后分別間斷行尿道擴(kuò)張2～12個(gè)月。輸尿管硬鏡配合腎筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合鈥激光治療尿道狹窄，兼具了尿道擴(kuò)張及尿道內(nèi)切開兩種治療方法的優(yōu)點(diǎn)，具有損傷小、安全、效果好、并發(fā)癥少、可重復(fù)應(yīng)用及狹窄復(fù)發(fā)率低，操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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