李永彬

支氣管肺癌是肺部最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，典型或中晚期肺癌診斷不難，但對早期及不典型病變，其X線表現(xiàn)復(fù)雜多樣，X線常不能明確診斷而引起誤診。本文收集筆者所在醫(yī)院2001-2011年經(jīng)臨床確診、資料完整的30例肺癌而X線誤診病例，就其X線誤診原因作回顧性分析，以期提高對本病X線診斷的進(jìn)一步認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例中，男24例，女6例，年齡36～73歲，平均45歲，其中40歲以下8例，占26.7%。臨床主要癥狀：咳嗽24例，咳痰或痰中帶血8例，胸痛9例，胸悶、氣促10例，發(fā)熱7例，聲嘶1例，3例無明顯癥狀，為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部陰影。病程15 d～12個(gè)月，平均就診時(shí)間40 d。本組患者經(jīng)纖支鏡與活檢確診9例，胸水細(xì)胞學(xué)確診7例，經(jīng)痰脫落細(xì)胞檢查確診6例，經(jīng)皮肺穿刺活檢確診2例，經(jīng)淋巴結(jié)活檢確診1例，經(jīng)手術(shù)與病理確診5例。其中鱗癌10例，腺癌8例，未分化癌6例，小細(xì)胞癌4例，未定型2例。

1.2 方法 回顧性分析30例肺癌的臨床資料，全部病例均有2次或2次以上正側(cè)位胸片，重新閱片，誤診標(biāo)準(zhǔn)以首次X線胸片為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

全部病例均有2次或2次以上正側(cè)位胸片，部分病例進(jìn)行過透視，其中19例在攝片后半年內(nèi)做了CT檢查。誤診標(biāo)準(zhǔn)以首次X線胸片為準(zhǔn)。結(jié)果30例肺癌X線胸片誤診為肺炎11例，誤診為肺結(jié)核10例（浸潤型肺結(jié)核6例，結(jié)核瘤2例，肺結(jié)核合并肺癌診斷為肺結(jié)核2例）。以上21例占全部誤診病例的70%。誤診為其他疾病6例，包括首診為胸膜炎并胸腔積液4例，誤診為肺膿腫1例，縱隔腫瘤1例，占全部誤診病例的20%。漏診3例，其中1例為左下肺周圍型肺癌與心影及橫膈重疊；另2例均為中央型肺癌，表現(xiàn)為肺門影增大增濃，腫塊與肺門結(jié)構(gòu)重疊，占全部誤診病例的10%。誤診時(shí)間：2周～3個(gè)月21例，4～6個(gè)月6例，6個(gè)月～1年3例。

3 討論

CT比傳統(tǒng)X線方法有很大優(yōu)越性，但目前X線胸片仍是胸部疾病檢查的最基本手段[1]。肺癌在肺內(nèi)的直接征象是腫塊陰影，間接征象是支氣管狹窄和阻塞征象，但X線胸片在診斷肺癌時(shí)，其直接征象常為間接征象所掩蓋，或其臨床、X線表現(xiàn)不典型，未加仔細(xì)觀察分析時(shí)，常致誤診。30例肺癌X線誤診原因分析如下。

3.1 對以炎性浸潤改變的肺癌的認(rèn)識不足。管內(nèi)型及管壁型的中央型肺癌，瘤體本身很小，尚未形成腫塊影，X線平片難以見到早期癌灶的直接征象，常看不到肺門腫塊，而表現(xiàn)為阻塞性肺炎及肺不張，較常見的是阻塞性肺炎，X線表現(xiàn)上呈炎性浸潤改變[2]。本組病例中，X線顯示斑片狀、云絮狀及條索狀陰影共11例，有6例誤診為肺炎，5例誤診為肺結(jié)核。誤診原因主要是對炎性浸潤性陰影及周圍征象未加全面分析所致。肺癌在不同的發(fā)展階段，可出現(xiàn)類似斑片狀、云絮狀、條索狀等浸潤性陰影，有的屬原發(fā)灶，有的則為繼發(fā)性征象。炎性肺癌的特點(diǎn)：經(jīng)抗炎或抗結(jié)核治療后病變不見縮小，反而逐漸增大，或可大部分吸收，但很少完全吸收，且易在同一部位反復(fù)發(fā)作；病變區(qū)內(nèi)看不到支氣管相；如按大葉或肺段分布，常合并肺膨脹不全，有肺體積縮小現(xiàn)象。故年齡在40歲以上的疑診肺炎，肺部病變消散延遲或反復(fù)發(fā)作，特別是上葉肺炎，在炎癥的根部即靠近肺門有凸出陰影時(shí)，應(yīng)考慮到肺癌的可能，這類病例應(yīng)及時(shí)行體層攝影或支氣管鏡檢，獲得早期診斷。

3.2 忽視肺門或縱隔的增寬。肺門部早期中央型肺癌常看不到肺門腫塊，有的僅表現(xiàn)為肺門陰影增濃，多在腫瘤直徑大于3 cm時(shí)被發(fā)現(xiàn)，易誤認(rèn)為正常肺門而誤診。本組有2例誤診的中央型肺癌，早期僅有縱隔影稍寬，肺門陰影增濃，后因癥狀加重再次就診攝片時(shí)見肺門影增大，CT檢查發(fā)現(xiàn)腫塊影而得以診斷。誤診的原因主要是忽視肺門或縱隔的觀察，對肺門正常解剖不夠熟悉，另一方面也因腫塊小，且與肺門結(jié)構(gòu)相重疊，而臨床表現(xiàn)又不典型，在經(jīng)驗(yàn)不足的情況下極易誤診。故臨床疑為肺癌的患者，在閱片時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察肺門及縱隔，必要時(shí)應(yīng)盡早做CT、支纖鏡等相關(guān)檢查。

3.3 癌性胸水掩蓋了腫瘤征象。癌性胸水屬中央型肺癌的中晚期階段，中央型肺癌合并中等量以上胸腔積液，肺癌的直接征象常被遮蓋，X線平片易誤診為非癌性胸水。邱乾德[3]認(rèn)為，中等量胸水液面曲線反常，大量胸水縱隔氣管呈一致性移位或非一致性移位；肺尖部被液體遮蓋，患側(cè)胸腔呈一致性增白，即無“胸膜窗”存在，以上均提示有中央型肺癌的可能。本組中有4例誤診為胸膜炎并胸腔積液患者，重新閱片均符合上以征象。所以首診以中等量以上胸腔積液表現(xiàn)的患者應(yīng)抽胸水后再攝片，進(jìn)一步觀察肺門及肺部情況。如本組有2例抽胸水后復(fù)查胸片，X線始見肺門影增大及肺門區(qū)腫塊。

3.4 過分強(qiáng)調(diào)發(fā)病年齡及部位。因患者年輕，即使有胸痛、咳嗽、咯血和胸部X線異常表現(xiàn)，首先考慮為肺結(jié)核或炎癥，多是經(jīng)抗結(jié)核或抗炎治療后無效，癥狀加重才進(jìn)一步作相關(guān)檢查而確診為肺癌的。本組中有1例肺門腫塊和1例肺野孤立性結(jié)節(jié)陰影，實(shí)已具備了早期肺癌的X線征象，但因患者年輕，加之癥狀不典型，考慮為縱隔瘤和結(jié)核瘤而誤診。目前，青年肺癌的發(fā)病率有增高的趨勢[4]，本組40歲以下有8例，占26.7%，故不能過分強(qiáng)調(diào)發(fā)病年齡。另外，由于肺結(jié)核好發(fā)部位多見于肺上野，受傳統(tǒng)觀念的影響，肺上野的肺癌易誤診為肺結(jié)核。事實(shí)上，發(fā)生于肺部上野的病變并非都是肺結(jié)核。本組位于肺上野的肺癌就有10例，故位于結(jié)核好發(fā)部位的病變，不能只考慮結(jié)核而忽略了肺癌的發(fā)生。

3.5 閱片不仔細(xì)、經(jīng)驗(yàn)不足及技術(shù)原因。本組有2例重新閱片時(shí)，可見初次片上已有病灶，其中1例為左下肺類圓形陰影，由于和心影重疊及升高的左隔影遮蓋，閱片不仔細(xì)觀察而漏診。另1例為右下肺大片狀模糊陰影，其間有一空洞，閱片時(shí)只注意氣液平，而未仔細(xì)觀察洞壁，誤診為肺膿腫，一個(gè)月后經(jīng)手術(shù)病檢診斷為肺鱗癌。復(fù)習(xí)原片，其時(shí)仔細(xì)觀察可見洞壁有結(jié)節(jié)突出陰影，附近肋骨也有骨質(zhì)破壞。漏診主要原因就是經(jīng)驗(yàn)不足，閱片不仔細(xì)，另外也與攝片KV過低，片子質(zhì)量差影響觀察有關(guān)。在提高X線片的質(zhì)量保證影像診斷的前提下，閱片要仔細(xì)，認(rèn)真觀察分析病變特點(diǎn)，加以鑒別。臨床疑為肺癌的患者，即使胸部X線正側(cè)位片未見異常，也應(yīng)警惕肺尖部、肺門區(qū)、心后區(qū)、脊柱旁、膈肌等隱蔽部位肺癌的可能，可進(jìn)行多位置透視，轉(zhuǎn)位透視可發(fā)現(xiàn)以上部位看不到的腫塊影，必要時(shí)行CT檢查，避免漏誤診。

3.6 對肺癌合并肺結(jié)核未重視。本組有2例分別為67歲和73歲男性慢性肺結(jié)核患者，多次復(fù)查均被診斷為單純性肺結(jié)核，后經(jīng)手術(shù)病理確診為肺結(jié)核合并肺癌。復(fù)習(xí)原片，肺內(nèi)結(jié)核病灶無明顯變化，卻在其旁出現(xiàn)不規(guī)則密度增高病灶，且有肺不張表現(xiàn)。因有長期結(jié)核病史，對肺結(jié)核合并肺癌的警惕性不高，而原有肺結(jié)核呼吸道癥狀加重和原結(jié)核病灶附近出現(xiàn)新病灶，被認(rèn)為是結(jié)核復(fù)發(fā)或進(jìn)展。近年來有關(guān)肺結(jié)核合并肺癌的報(bào)道增多[5-6]，故應(yīng)對肺結(jié)核合并肺癌引起重視。當(dāng)原有肺結(jié)核病灶在治療中有好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定的情況下，其附近或遠(yuǎn)處出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)病灶或塊影，同側(cè)肺門增大或有肺不張，均應(yīng)警惕肺結(jié)核合并肺癌的可能。

[1]李鐵一.正確應(yīng)用胸部影像診斷方法[J].中華放射學(xué)雜志，1993，41（27）：365.

[2]曹若遇.以炎性浸潤為改變的肺癌15例X線影像誤診分析[J].臨床誤診誤治，2000，13（2）:144.

[3]邱乾德.癌性大中量胸腔積液X線平片診斷（附50例X線分析）[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，1994，3（2）:69.

[4]丁樹青.青年肺癌誤診原因（附28例分析）[J].中國醫(yī)刊，2000，35（7）:426.

[5]袁五營.肺結(jié)核合并肺癌36例漏誤診原因分析[J].臨床誤診誤治，1995，8（5）:208.

[6]來中海.老年肺結(jié)核合并肺癌的特點(diǎn)及早期診斷[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，1998，21（6）:308.