趙 強(qiáng)

(陜西省漢中市中心醫(yī)院藥劑科，陜西 漢中 723000)

129例Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分析

趙 強(qiáng)

(陜西省漢中市中心醫(yī)院藥劑科，陜西 漢中 723000)

目的了解醫(yī)院外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況，為醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)治理提供參考。方法對(duì)129例Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)，并作合理性評(píng)價(jià)。結(jié)果71例Ⅰ類(lèi)、58例Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性使用率分別為95.77%和100%，平均使用時(shí)間分別為4.01 d和5.64 d。部分病例存在初次預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)(20.63%)及聯(lián)合用藥指征不明確(62.50%)等問(wèn)題。術(shù)后抗菌藥物使用超過(guò)48 h者占74.60%。結(jié)論抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用存在不合理，需加強(qiáng)管理、規(guī)范用藥。

圍手術(shù)期;抗菌藥物;預(yù)防性應(yīng)用;合理用藥

2004年10月衛(wèi)生部頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用指征、合理給藥等作出了明確規(guī)定。2011年衛(wèi)生部等四部委聯(lián)合發(fā)布《全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》，衛(wèi)生部出臺(tái)了《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，在全國(guó)開(kāi)展為期3年的抗菌藥物治理行動(dòng)。為了解臨床抗菌藥物的實(shí)際應(yīng)用情況，現(xiàn)對(duì)我院圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況作了調(diào)查，報(bào)道如下。

1 資料與方法

資料來(lái)源于我院各臨床科室2011年提供給醫(yī)院質(zhì)控辦進(jìn)行質(zhì)量檢查的病歷共284份。經(jīng)過(guò)篩選，129份病歷符合Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)切口標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)這129份病歷中的患者年齡、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物詳細(xì)使用情況、切口愈合情況、總住院時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》為依據(jù)，對(duì)病歷中的抗菌藥物預(yù)防性使用作合理性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

129例患者中，Ⅰ類(lèi)切口71例，Ⅱ類(lèi)切口58例;男69例，女60例;年齡最大85歲，最小2歲，平均41.9歲;平均住院時(shí)間12.6 d。71例Ⅰ類(lèi)切口患者中，有68例在圍手術(shù)期使用抗菌藥物，使用率為95.77%;58例Ⅱ類(lèi)切口患者在圍手術(shù)期全部使用了抗菌藥物。126例圍手術(shù)期使用了抗菌藥物的患者，術(shù)前用藥率為88.01%，術(shù)后用藥率為98.41%;平均使用抗菌藥物時(shí)間，Ⅰ類(lèi)切口為4.01 d，Ⅱ類(lèi)切口為5.64 d;預(yù)防用抗菌藥物品種數(shù)24個(gè)。具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1至表3。

3 討論

調(diào)查顯示，我院Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用指征掌握不嚴(yán)。外科手術(shù)后感染的發(fā)生率與手術(shù)本身的清潔度有關(guān)，清潔手術(shù)后的感染發(fā)生率僅為2%，污染手術(shù)后的感染率可達(dá)40%[1]，手術(shù)本身的清潔度比盲目使用抗菌藥物更能有效預(yù)防術(shù)后感染。臨床醫(yī)生應(yīng)注重嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)、規(guī)范準(zhǔn)確的操作和術(shù)后切口護(hù)理，而不能過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物的使用。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般不用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、涉及重要臟器、異物植入、高齡或免疫缺陷等情況下考慮預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。對(duì)甲狀腺切除、疝修補(bǔ)、乳腺良性瘤切除、骨科內(nèi)固定取出、大隱靜脈曲張及部分介入治療等手術(shù)，不必使用抗菌藥物。而本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些手術(shù)都在使用抗菌藥物，明顯存在預(yù)防性應(yīng)用指征過(guò)寬的問(wèn)題。本次調(diào)查中Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物使用率達(dá)95.77%，遠(yuǎn)大于衛(wèi)生部規(guī)定的不超過(guò)30%的指標(biāo)。

表1 抗菌藥物使用頻率排序

表2 Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用情況 [例數(shù)(%)]

表3 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)[例數(shù)(%)]

清潔手術(shù)應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開(kāi)始時(shí)給予抗菌藥物，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h可術(shù)中追加1次，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和術(shù)后4 h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，個(gè)別情況延長(zhǎng)至48 h。清潔－污染手術(shù)亦如此。手術(shù)前過(guò)早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足，術(shù)后給藥會(huì)錯(cuò)過(guò)細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，都難以起到預(yù)防作用。手術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間長(zhǎng)短與術(shù)后切口感染無(wú)直接關(guān)系，使用過(guò)量只會(huì)增加細(xì)菌耐藥的危險(xiǎn)性。如果錯(cuò)過(guò)了給藥最佳時(shí)機(jī)，抗菌藥使用時(shí)間再長(zhǎng)，甚至聯(lián)合使用都不能有效降低患者手術(shù)部位感染的發(fā)生[2]。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，我院Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)用藥時(shí)機(jī)把握不太好，存在術(shù)前用藥超過(guò)2 h(11例)和術(shù)前不用僅術(shù)后用藥(15例)以及總的預(yù)防用藥時(shí)間偏長(zhǎng)等不合理情況。造成用藥時(shí)間偏長(zhǎng)的原因，與部分醫(yī)生在患者靜脈用抗菌藥結(jié)束后，繼續(xù)口服給藥有很大關(guān)系。

我院圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)部分病例用藥起點(diǎn)過(guò)高。引起Ⅰ類(lèi)切口感染的為金黃色葡萄球菌，適用藥物為第1代、第2代頭孢菌素，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)有使用頭孢地嗪、頭孢咪諾、頭孢他啶等3代頭孢菌素，以及使用美洛西林、哌拉西林舒巴坦、頭孢西丁等針對(duì)性不強(qiáng)、價(jià)格較貴的藥物預(yù)防切口感染，更有甚者使用特殊管理的頭孢吡肟，而第1代頭孢菌素使用率僅為42.85%。用藥起點(diǎn)過(guò)高，會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥菌株的產(chǎn)生，導(dǎo)致臨床治療困難或治療失敗;而窄譜、針對(duì)性強(qiáng)、價(jià)格低廉的抗菌藥物，如頭孢唑林可有效降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率[3]。

抗菌藥物預(yù)防性聯(lián)合使用也存在不合理。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)及大部分Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)不存在厭氧菌感染，單用一種抗菌藥物即可。而7例聯(lián)合使用抗菌藥物的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)為骨折內(nèi)固定術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)等，均使用了頭孢菌素加甲硝唑。另3例Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)為骨科清創(chuàng)探查縫合術(shù)2例和及右腕部切割傷清創(chuàng)探查肌腱神經(jīng)吻合術(shù)1例，也不存在厭氧菌感染可能，卻使用了頭孢菌素加克林霉素或甲硝唑。

調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)頻繁換藥問(wèn)題，術(shù)前用藥和術(shù)后用藥不一致(8例)，用藥隨意性較大。短時(shí)間內(nèi)頻繁換藥，極易引起細(xì)菌耐藥性發(fā)生。

本次調(diào)查同時(shí)統(tǒng)計(jì)出284份病歷抗菌藥物使用率為79.93%，與本院臨床藥學(xué)室統(tǒng)計(jì)的2011年4月至6月所有住院患者抗菌藥物使用率76%接近，但二者數(shù)據(jù)均與“抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)”中住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%的要求存在較大差距。因此，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)考核，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的指征和方案，真正讓抗菌藥物應(yīng)用安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

[1]殷凱生，殷民生.實(shí)用抗感染藥物手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:616－618.

[2]梁建敏.圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素560例分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2010，19(23):43 －44.

[3]陳瑞玲，趙志剛，王孝蓉.某院外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥房，2008，19(8):574.

R969.3;R978.1

A

1006－4931(2012)11－0038－02

趙強(qiáng)，本科，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作，(電話(huà))0916 －2681384(電子信箱)hzzq3722@126.com。

2011－08－24)