邵 俊 鄭瑞強(qiáng) 盧年芳 林 華 於江泉 竇英茹

江蘇省蘇北人民醫(yī)院ICU 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇省揚(yáng)州市 225001

目前臨床常用脫機(jī)技術(shù)包括：T型管自主呼吸、壓力支持通氣（PSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）等［1］。以上幾種脫機(jī)技術(shù)究竟哪一種更好，目前頗有爭(zhēng)議，Brochard等［2］認(rèn)為PSV要比T型管和SIMV好，其脫機(jī)失敗率較低；而Esteban等［3］認(rèn)為T(mén)型管的脫機(jī)時(shí)間要比SIMV和PSV短。但它們都有一個(gè)共同的缺點(diǎn)：即在脫機(jī)過(guò)程中，需多次觀察患者臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治觯{(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)決定患者是否開(kāi)始脫機(jī)。這不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且有可能延遲脫機(jī)，延遲脫機(jī)往往會(huì)造成呼吸機(jī)依賴(lài)和產(chǎn)生各種并發(fā)癥，同時(shí)增加住院費(fèi)用［4］。

SIMV是目前最常用的撤機(jī)模式之一，此模式既保留了患者的自主呼吸功能，又可逐漸降低呼吸機(jī)輔助支持的水平，有利于撤機(jī)。

隨著計(jì)算機(jī)和呼吸監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，使得實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者自主呼吸能力和呼吸力學(xué)并據(jù)此自動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)成為可能。閉合環(huán)路通氣就是基于上述觀念設(shè)計(jì)的一種新型通氣模式。適應(yīng)性支持通氣（ASV）是一種新型的閉合環(huán)路通氣模式，它通過(guò)O－tis運(yùn)算法，為患者計(jì)算出最小呼吸做功的最佳通氣頻率和通氣壓力水平并進(jìn)行通氣，以實(shí)現(xiàn)良好的人機(jī)協(xié)調(diào)性。同時(shí)ASV從控制通氣到自主呼吸完全由呼吸機(jī)自動(dòng)切換，無(wú)需人工更動(dòng)，患者始終處于最佳呼吸狀態(tài)，所作呼吸功最小，并始終引導(dǎo)患者進(jìn)入脫機(jī)狀態(tài)，理論上ASV模式有利于早日脫機(jī)［5］。而ASV模式運(yùn)用到心臟手術(shù)后患者脫機(jī)中的研究至今國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。

本研究目的在于比較ASV和SIMV＋PSV模式在心臟手術(shù)后患者的脫機(jī)，從而比較兩種模式在機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、氣道峰值壓力、呼吸機(jī)報(bào)警次數(shù)、人工操作次數(shù)等方面的區(qū)別，從而為臨床尋找一個(gè)最合適的脫機(jī)模式。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 （1）入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，體外循環(huán)行非復(fù)雜心臟外科手術(shù)且可以行快通道拔管者（包括房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、二尖瓣置換術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)等），術(shù)前無(wú)肺部感染征象、無(wú)肝腎功能不全等情況。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲，術(shù)前心功能較差，通過(guò)超聲心動(dòng)圖示左心射血分?jǐn)?shù)＜30%，有COPD病史需要行解痙治療者（可能會(huì)耽誤快速拔管）；明顯肝臟疾?。ˋST或AL＞150IU／L），腎功能衰竭（CRE≥200μmol／L），有癲癇發(fā)作病史和中風(fēng)病史者；術(shù)后排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后嚴(yán)重大出血，術(shù)后因外科并發(fā)癥要再次手術(shù)，術(shù)后心功能衰竭而需要高劑量的收縮血管藥物［多巴胺＞20μg／（kg·min），多巴酚丁胺＞20μg／（kg·min），去甲腎上腺素＞20μg／min）或IABP進(jìn)行治療，術(shù)后頑固低氧血癥（氧合指數(shù) ＜200mmHg）］，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥而不能合作。

1.2 臨床資料 依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將2009年1月－2011年12月入住我院重癥監(jiān)護(hù)病房，體外循環(huán)行非復(fù)雜心臟外科手術(shù)患者共38例納入研究。使用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為ASV組和SIMV＋PSV組，其中7例（ASV組3例，SIMV＋PSV組4例）患者被排除，最后符合條件的患者ASV組16例，SIMV＋PSV組15例，分別給予適應(yīng)性支持通氣和同步間歇指令通氣－壓力支持通氣兩種模式，并按標(biāo)準(zhǔn)的脫機(jī)程序脫機(jī)。

1.3 研究方法 （1）所有研究者手術(shù)后ICU的治療方案相似，若患者入ICU時(shí)體溫低于36℃，則使用靜安持續(xù)靜脈泵入直至患者體溫大于36℃，當(dāng)患者體溫大于36℃后立即停用靜安。輸注濃縮紅細(xì)胞使血色素提高到10g／dl以上，術(shù)后可以使用多巴胺或多巴酚丁胺使心排指數(shù)＞2.5L／（min·m2）。若患者蘇醒后煩躁不安，或訴明顯疼痛，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥?kù)o安20mg靜脈推注或鎮(zhèn)痛藥嗎啡1～2mg靜脈推注，必要時(shí)以上藥物可以重復(fù)使用。術(shù)后若患者存在寒戰(zhàn)，可使用杜冷丁25mg靜脈推注。入ICU后禁止使用肌松劑。（2）實(shí)驗(yàn)共分為三階段：①ASV組：第一階段：設(shè)置理想體重，分鐘通氣量設(shè)置到100%MV，PEEP 4cmH2O，氣道峰壓25mmHg（高壓報(bào)警35cmH2O），吸氧濃度50%，流速促發(fā)2L／min，接上呼吸機(jī)10min后查血?dú)夥治?。如果PaCO2＜38mmHg或＞50mmHg，則把分鐘通氣量降低或增加20%。10min后可再查血?dú)?，直到PCO2達(dá)標(biāo)。當(dāng)自主呼吸頻率到6次或更大，則到第二階段。查血?dú)夥治?。第二階段：將分鐘通氣量降低到50%MV（20min后查血?dú)猓?，若患者不能耐受，則到第一階段。第三階段：分鐘通氣量降低到25%MV，20min后查血?dú)夥治?，血?dú)夥治龇习喂軛l件，則拔管。否則進(jìn)入第二階段。②SIMV＋PSV組：第一階段：潮氣量7ml／kg，頻率12次／min，高壓報(bào)警設(shè)置到35cmH2O，吸氧濃度50%、PEEP 5cmH2O，流速促發(fā)2L／min，10min后查血?dú)夥治?，如果PaCO2＜38mmHg或＞50mmHg，則呼吸頻率分別降低或升高2次／min分去到達(dá)ASV時(shí)的PCO2標(biāo)準(zhǔn)。查血?dú)庹{(diào)整參數(shù)（用呼吸頻率調(diào)整PCO2）。自主呼吸頻率到6次或更大有20min，則到第二階段。第二階段，PSV模式，PS設(shè)置10cmH2O，20min后查血?dú)?，窒息通氣安全?0s，20min后查血?dú)夥治觥Ｈ艋颊卟荒苣褪?，則到第一階段。第三階段，PSV模式，降低PS至5cmH2O，20min后查血?dú)夥治?，血?dú)夥治龇习喂軛l件，則拔管。否則進(jìn)入第二階段。③拔管條件：患者清醒合作，吸氧濃度50%，PEEP＝4cmH2O，氧合指數(shù)＞150mmHg；尿量＞0.5ml／（kg·h），引流量＜100ml／h，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有難以控制的心律失常發(fā)生，第三階段下吸氣壓力5～10cmH2O持續(xù)20min；直腸溫度＞36℃。④撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)：指撤機(jī)48h內(nèi)患者主觀感覺(jué)舒適、循環(huán)穩(wěn)定、血?dú)夥治鲲@示無(wú)呼吸性酸中毒及低氧血癥，而不需再插管者為撤機(jī)成功。

1.4 記錄指標(biāo) 術(shù)前記錄兩組患者的一般情況、疾病種類(lèi)、APACHEⅡ評(píng)分（急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ）、術(shù)中記錄患者麻醉時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、術(shù)中芬太尼用量、咪唑安定用量、靜安用量。入ICU后記錄患者靜安、嗎啡用量，機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、每一階段的血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、呼吸力學(xué)指標(biāo)、呼吸機(jī)報(bào)警次數(shù)、人工操作次數(shù)、生命體征。

2 結(jié)果

2.1 38例患者符合研究條件被入選，其中7例患者因各種原因被排除，原因包括術(shù)后嚴(yán)重的低氧血癥2例，術(shù)后大出血1例，術(shù)后低心排而需要大劑量的血管活性藥物4例。最后，31例患者完成此研究。兩組患者的一般情況、APACHEⅡ評(píng)分（急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ）、麻醉時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、術(shù)中芬太尼用量、咪唑安定用量以及術(shù)后靜安、嗎啡用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者的疾病種類(lèi)（房間隔缺損、室間隔缺損、主動(dòng)脈置換術(shù)、二尖瓣置換術(shù)病例）亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 患者血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較見(jiàn)表1，從表1知ASV組和SIMV組之間心率、平均動(dòng)脈壓、心排、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓、血乳酸水平、血pH值、動(dòng)脈血CO2、氧合指數(shù)（PO2／FiO2）之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但術(shù)后0.5h、第一階段、第二階段、第三階段相比，血乳酸水平先升高，后呈逐漸下降趨勢(shì)，第一階段血乳酸（Lac）水平較術(shù)后0.5h明顯升高（P＜0.05），第二、三階段血乳酸水平較第一階段有所下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 從表2知，ASV組和SIMV＋PSV組的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異主要在第一階段。第一階段，ASV組的潮氣量明顯較SIMV＋PSV組高（P＜0.05），第二和第三階段，ASV組潮氣量較SIMV＋PSV組高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第一階段，ASV組的呼吸頻率明顯較SIMV＋PSV組低（P＜0.05）；第一階段ASV組的Pmean和Ppeak明顯較SIMV＋PSV組低，第二階段，ASV組的Pmean和Ppeak雖然較SIMV＋PSV組低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究發(fā)現(xiàn)，ASV組總的機(jī)械通氣時(shí)間比SIMV＋PSV組短［（223.9±22.1）min VS（302.9±30.2）min］，但主要在第一階段ASV組比SIMV＋PSV組機(jī)械通氣時(shí)間短，而在第二和第三階段兩組機(jī)械通氣時(shí)間無(wú)明顯差異。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

表2 不同組、不同階段呼吸力學(xué)參數(shù)和機(jī)械通氣時(shí)間的比較

2.4 從表3知，ASV組的人工操作次數(shù)、呼吸機(jī)報(bào)警次數(shù)、窒息通氣次數(shù)明顯比SIMV＋PSV組低。

表3 兩組之間人工操作次數(shù)、報(bào)警次數(shù)、窒息通氣次數(shù)比較

3 討論

適應(yīng)性支持通氣模式（ASV）是20世紀(jì)90年代夏美頓公司裝備于伽利略呼吸機(jī)上的一種閉合環(huán)路通氣模式，閉合環(huán)路模式可以同時(shí)監(jiān)測(cè)多個(gè)輸入?yún)?shù)和控制多個(gè)輸出參數(shù)，這類(lèi)呼吸模式模擬醫(yī)生實(shí)施機(jī)械通氣的全過(guò)程，獲取患者的通氣需求和各種相關(guān)資料，自動(dòng)監(jiān)測(cè)各種指標(biāo)，分析監(jiān)測(cè)結(jié)果并及時(shí)自動(dòng)調(diào)整呼吸參數(shù)，從而使機(jī)械通氣能適應(yīng)患者的呼吸能力和通氣需求，而且也有利于撤機(jī)過(guò)程。能參照監(jiān)測(cè)到的肺功能指標(biāo)來(lái)調(diào)整某些通氣參數(shù)，同時(shí)避免通氣并發(fā)癥，減少人機(jī)對(duì)抗，增加患者的舒適度，同時(shí)可減少臨床醫(yī)生對(duì)呼吸參數(shù)的頻繁調(diào)節(jié)和干涉［6］。

近年來(lái)，關(guān)于ASV模式運(yùn)用到冠心病冠脈搭橋術(shù)后患者中的研究，研究表明ASV模式與常規(guī)的通氣模式相比，ASV模式能減少脫機(jī)拔管時(shí)間，減少脫機(jī)期間人工操作次數(shù)，表明ASV模式在冠心病冠脈搭橋術(shù)后患者脫機(jī)中顯示出巨大的優(yōu)勢(shì)［7～9］。但冠心病冠脈搭橋手術(shù)畢竟只占心臟手術(shù)患者中很小的一部分，至于ASV模式運(yùn)用到其他心臟全麻術(shù)后脫機(jī)中的研究至今國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道甚少。

本研究表明，ASV模式運(yùn)用到體外循環(huán)下非復(fù)雜心臟外科手術(shù)者，第一階段，ASV組的潮氣量明顯較SIMV＋PSV組高（P＜0.05），ASV組的呼吸頻率明顯較SIMV＋PSV組低（P＜0.05）；分析原因可能由于ASV測(cè)定的是氣管插管近端的壓力和流量，它們受氣管插管阻力的影響較大，氣管插管的阻力又是流速依賴(lài)型，流速越高插管阻力越大，為了減少由氣管插管阻力引起的附加呼吸功，故ASV常會(huì)出現(xiàn)低吸氣流速、低呼吸頻率、大潮氣量的呼吸。

同時(shí)本研究中，ASV組的平均氣道壓（Pmean）和氣道內(nèi)峰壓（Ppeak）明顯較SIMV＋PSV組低，本研究結(jié)果與國(guó)外的研究結(jié)果一致［8］?？赡芘c這兩種模式的原理不同有關(guān)，ASV是建立在Otis等關(guān)于最小呼吸功的概念上，即一定的潮氣量和呼吸頻率總能在維持氧合和酸堿平衡的前提下，使彈性阻力最小，從而能降低氣道壓力，改善肺的順應(yīng)性有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，ASV組總的機(jī)械通氣時(shí)間比SIMV＋PSV組短［（223.9±22.1）min VS（302.9 ±30.2）min］，但主要在第一階段，而在第二和第三階段兩組無(wú)明顯差異，本研究結(jié)果與Dongelmans DA［9］研究結(jié)果一致。原因可能與機(jī)械通氣期間患者自主呼吸的快速恢復(fù)有關(guān)，在ASV模式中患者恢復(fù)自主呼吸后，呼吸機(jī)能及時(shí)檢測(cè)到，自動(dòng)降低控制通氣的成分，使患者始終處于最佳呼吸狀態(tài)，所作呼吸功最小，并最終引導(dǎo)患者進(jìn)入脫機(jī)狀態(tài)，加快患者的脫機(jī)。

研究發(fā)現(xiàn)，ASV組與SIMV＋PSV組相比，ASV組的人工操作次數(shù)、呼吸機(jī)報(bào)警次數(shù)以及窒息通氣次數(shù)明顯比SIMV＋PSV組低。表明ASV的操作相對(duì)簡(jiǎn)單，使患者能夠保持一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)?？赡芘cASV模式本身可自動(dòng)調(diào)節(jié)和設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)來(lái)適應(yīng)患者的呼吸能力和通氣需求有關(guān)，故可減少醫(yī)務(wù)人員參數(shù)調(diào)節(jié)，減少呼吸機(jī)報(bào)警次數(shù)以及窒息通氣次。

總之，ASV作為一種脫機(jī)模式，能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，加快氣管插管的拔除，從而減少較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)ASV模式需要設(shè)置的參數(shù)較少，應(yīng)用過(guò)程中需要調(diào)節(jié)的參數(shù)亦較少，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，是一種安全有效的脫機(jī)模式。

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