曾黎貞 福建省莆田市婦幼保健院 351100

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科臨床應(yīng)用最多的解決難產(chǎn)的重要手術(shù)之一，是在危急情況下?lián)尵葖雰骸⒈Ｗo(hù)母親的重要手段。近年來(lái)由于剖宮產(chǎn)術(shù)式的完善，醫(yī)務(wù)人員為避免醫(yī)療糾紛等各種原因，剖宮產(chǎn)率不斷上升，再次剖宮產(chǎn)率也隨之升高，本文通過(guò)對(duì)137例二次剖宮產(chǎn)病例資料的回顧性分析，探討選擇不同腹壁切口對(duì)二次手術(shù)的利弊。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月－2010年1月入我院行二次剖宮產(chǎn)的病例137例，孕婦年齡21～39歲，孕周37～41＋3周，距上次手術(shù)時(shí)間最短2年，最長(zhǎng)13年。前次剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切口，無(wú)子宮切口延裂，本次在腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)下行二次剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中常規(guī)縫合壁層腹膜，附加雙側(cè)輸卵管結(jié)扎。

1.2 方法

1.2.1 分組方法：依前次剖宮產(chǎn)術(shù)的具體術(shù)式不同，對(duì)137例進(jìn)行分組，具體分組依據(jù)：縫合或不縫合壁層腹膜，腹壁橫切口、縱切口。

1.2.2 分析指標(biāo)：第2次剖宮產(chǎn)手術(shù)開(kāi)始至進(jìn)腹時(shí)間T1（min），手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間T2（min），手術(shù)總時(shí)間T3（min）以及術(shù)中出血量，腹壁切口組織為無(wú)粘連或輕度粘連，如腹肌與筋膜粘連緊密，解剖層次不清，為重度；腹腔粘連狀況：子宮原切口處與臨近組織粘連為輕度，大網(wǎng)膜部分粘連于切口為中度，子宮體前壁與前壁層腹膜廣泛粘連，進(jìn)腹進(jìn)宮腔困難為重度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 各組資料的比較 孕婦年齡、孕周、新生兒體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 腹壁切口選擇 137例中第1次剖宮產(chǎn)腹壁橫切口81例，縱切口56例，二次手術(shù)均剔除原腹壁瘢痕進(jìn)入腹腔，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示前次腹壁橫切口二次剖宮產(chǎn)的T1、T2、T3均比前次腹壁縱切口的長(zhǎng)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，具顯著性差異；腹壁橫切口后引起的腹壁切口粘連較腹壁縱切口嚴(yán)重，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，具顯著性差異；而術(shù)中出血量及腹腔粘連比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＞0.05，無(wú)明顯差異性。具體見(jiàn)表1、2。

表1 不同腹壁切口對(duì)二次手術(shù)時(shí)間的影響±s，min）

表1 不同腹壁切口對(duì)二次手術(shù)時(shí)間的影響±s，min）

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表2 不同腹壁切口對(duì)二次手術(shù)中出血及腹壁粘連的影響

2.3 縫合或不縫合壁層腹膜 腹壁縱切口56例均縫合腹膜，腹壁橫切口81例中，第1次剖宮產(chǎn)縫合腹膜46例，未縫合腹膜35例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示第1次術(shù)中縫合或不縫合壁層腹膜對(duì)二次手術(shù)的術(shù)中出血量及腹腔粘連比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＞0.05，無(wú)明顯差異性。具體見(jiàn)表3。

表3 第1次術(shù)中縫合或不縫合壁層腹膜對(duì)二次手術(shù)的影響

3 討論

3.1 下腹壁切口的選擇 下腹壁橫切口因同皮膚張力線行向一致，切口愈合較為美觀，且術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短以及不易出現(xiàn)腹壁疝等優(yōu)點(diǎn)，近年被越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于婦科手術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)。但下腹壁橫切口的缺點(diǎn)是手術(shù)中腹直肌剝離面大，損傷出血增加，因而會(huì)造成二次手術(shù)時(shí)由于腹直肌與前鞘及腹膜粘連嚴(yán)重，手術(shù)操作更困難，解剖層次不清時(shí)易誤傷膀胱，造成嚴(yán)重后果。本文結(jié)果顯示，下腹壁橫切口因腹壁切口組織粘連發(fā)生比例高于腹壁縱切口，因而二次手術(shù)的進(jìn)腹時(shí)間及至胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間均大于下腹縱切口，一旦遇到胎兒宮內(nèi)窘迫等危急情況，進(jìn)腹進(jìn)宮困難則胎兒風(fēng)險(xiǎn)加大，因此對(duì)有可能二次開(kāi)腹行盆腔手術(shù)的病人，筆者認(rèn)為選擇下腹部縱切口不失為一種更明智的選擇，以利于二次手術(shù)的操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中縫合或不縫合壁層腹膜的比較 新式剖宮產(chǎn)術(shù)特點(diǎn)之一為不縫合腹膜及膀胱腹膜反折，并認(rèn)為不縫合腹膜節(jié)省時(shí)間、節(jié)省縫合材料、減少異物反應(yīng)、粘連及術(shù)后疼痛［1］，但很多臨床醫(yī)生對(duì)不縫合壁層腹膜是否會(huì)加重腹腔粘連仍有疑慮，從縫合腹膜到不縫合腹膜是手術(shù)發(fā)展史的一大改革。本文結(jié)果顯示根據(jù)首次剖宮產(chǎn)是否縫合壁層腹膜將病例分為兩組，比較二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)開(kāi)始到胎兒娩出時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、腹腔粘連情況，兩組結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明首次手術(shù)不縫合腹膜并不會(huì)加重腹腔粘連。

［1］ 馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)〔M〕.第2版 .北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2002.