陳彥波

(湖南省桑植縣人民醫(yī)院，湖南 桑植 427100)

消化道出血是一種可能危及患者生命的嚴(yán)重疾病，雖然多數(shù)患者在經(jīng)過(guò)內(nèi)科保守治療后可臨床治愈。衛(wèi)勃［1］指出對(duì)于多種檢查但未發(fā)現(xiàn)其臨床病因，且內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，以降低患者出現(xiàn)嚴(yán)重意外的可能。為探究外科手術(shù)對(duì)消化道出血的療效，我院對(duì)收治的不明原因消化道出血患者進(jìn)行外科收治治療的臨床療效。并對(duì)外科治療在消化道出血中的運(yùn)用價(jià)值以及臨床療效取得較好的認(rèn)識(shí)和了解，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料:對(duì)我院2009年2月至2011年2月收治的消化道出血患者152例，其中男100例，女52例，年齡34－76 歲，平均年齡為 57.4±12.3 歲;對(duì)本臨床研究的患者，經(jīng)過(guò)消化科、普通外科以及影像科通過(guò)急診胃鏡和腸鏡、腹部CT增強(qiáng)掃描檢查明確病原出血，并對(duì)患者及其家屬告知其檢查情況，隨機(jī)將患者分為實(shí)驗(yàn)組以及對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者采用外科手術(shù)治療，對(duì)照組患者采用泮托拉唑進(jìn)行治療。其中實(shí)驗(yàn)組患者92例，對(duì)照組患者60例。兩組患者在接受治療前在性別、年齡以及消化道出血時(shí)間比較均無(wú)明顯差異性(P＜0.05)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):本臨床研究的所有患者均符合以下7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的一項(xiàng)或者多項(xiàng)［2］:①患者出血后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克體征，并有提示其出血可能來(lái)至大動(dòng)脈以及內(nèi)科藥物治療難以止血;②患者年齡大于60歲，且伴隨有動(dòng)脈粥樣硬化且出血不易停止;③患者在近期出現(xiàn)反復(fù)大出血，提示潰瘍長(zhǎng)期不愈合，采用內(nèi)科藥物治療難以止血以及對(duì)于暫時(shí)止血的患者有再次出血的可能。④患者大量出血且存在有急性穿孔或瘢痕性幽門(mén)梗阻，以及出現(xiàn)有梗阻以及穿孔史的患者;⑤胃小彎以及十二指腸球部后壁潰瘍且其基底部瘢痕較多，由于其潰瘍易累積大血管，易導(dǎo)致其出血難控制;⑥對(duì)于嚴(yán)重出血以及進(jìn)行內(nèi)科止血無(wú)效以及生命體征難以維持的患者;⑦內(nèi)科治療期間患者出現(xiàn)大出血的患者。納入本臨床研究的患者均滿足以上治療。

1.3 治療方法:實(shí)驗(yàn)組患者根據(jù)出血原因以及出血部位選擇恰當(dāng)外科收治治療，對(duì)于較大的良性腫瘤以及局部多發(fā)性腫瘤采用小腸階段性切除術(shù)進(jìn)行治療，當(dāng)腫瘤為惡性時(shí)，并將附近腸管、淋巴以及腸系膜均進(jìn)行清掃;對(duì)于小的良性腫瘤采用局部腫瘤切除術(shù)進(jìn)行治療;對(duì)于腸血管病變以及腸憩室的患者采用楔形切除或部分腸切除術(shù)進(jìn)行治療;對(duì)于十二支腸惡性腫瘤患者采用胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)于末段回腸惡性腫瘤患者采用半結(jié)腸切除術(shù)進(jìn)行治療;腸道彌漫性和多發(fā)性病變患者采用腸造口進(jìn)行治療;對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎廣泛病變以及結(jié)腸息肉大出血的患者采用結(jié)腸全切術(shù)進(jìn)行治療;對(duì)于晚期腫瘤患者采用短路手術(shù)進(jìn)行治療;對(duì)于不能耐受的患者采用動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療;對(duì)于胃癌患者采用單純性腫瘤切除術(shù)或者胃癌根治術(shù)進(jìn)行治療;對(duì)于消化道出血原因不明的患者結(jié)合術(shù)中腸鏡以及胃鏡檢查，重點(diǎn)對(duì)小腸進(jìn)行探查，必要時(shí)可探查到屈氏韌帶和回盲瓣;術(shù)后給予患者抗感染治療。對(duì)照組患者采用泮托拉唑鈉80mg加入250mL生理鹽水中進(jìn)行靜脈滴注，每日一次。在治療期間，患者不采用抗酸治療，并根據(jù)患者的病情進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮斞容o助治療。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn):對(duì)本臨床研究的所有患者治療前后進(jìn)行出血情況、病情變化、肝腎功能、血紅蛋白以及不良反應(yīng)的判斷。其中出血通知的判斷標(biāo)準(zhǔn)為［3］:①患者經(jīng)過(guò)治療后其未出現(xiàn)嘔血以及黑便，患者血壓、脈搏以及血紅蛋白含量穩(wěn)定;②患者在接受治療后其臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，為出現(xiàn)腸鳴音亢進(jìn)以及潰瘍面出血現(xiàn)象，對(duì)患者胃管內(nèi)抽取液體未發(fā)現(xiàn)新鮮血液;③患者治療后糞便轉(zhuǎn)化為黃色，對(duì)患者大便進(jìn)行潛血試驗(yàn)表現(xiàn)出陰性。當(dāng)患者癥狀滿足上述3條癥狀之一，將認(rèn)為其出血停止。療效評(píng)價(jià)中顯效是指治療后2d內(nèi)患者出血停止，有效:在接受治療后第3天出血停止，無(wú)效為治療3d后患者仍然出血。

1.5 隨訪:對(duì)本臨床研究的所有患者進(jìn)行為期1個(gè)月－2年1個(gè)月的隨訪，對(duì)患者的治療情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)消化道出血不同治療方式對(duì)患者的生活水平以及生存時(shí)間的影響進(jìn)行比較，并對(duì)出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為a=0.05，當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為其有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)兩組患者治療療效比較，結(jié)果如表1所示，結(jié)果顯示，采用實(shí)驗(yàn)組患者停止出血的時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者治療療效比較

2.2 對(duì)兩組患者的隨訪結(jié)果，結(jié)果如表2顯示，實(shí)驗(yàn)組患者隨訪中出現(xiàn)出血以及相關(guān)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.3 實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行剖腹探查結(jié)果，如表3，表4所示，結(jié)果顯示，對(duì)于上消化道疾病患出血其主要為潰瘍以及食管胃底靜脈曲張，對(duì)于下消化道出血患者其主要是腫瘤等，對(duì)上消化道以及小消化道出血疾病構(gòu)成比較有明顯差異性(P＜0.05)。

表2 兩組患者隨訪出血例數(shù)等并發(fā)癥比較

表3 實(shí)驗(yàn)組患者上消化道出血患者疾病類(lèi)型

表4 實(shí)驗(yàn)組患者下消化道出血疾病類(lèi)型

3 討論

消化道出血患者主要是由于急診入院，由于其具有病種多、患者體質(zhì)差、生命體征不穩(wěn)定以及病情危重，從而難以在短時(shí)間內(nèi)對(duì)其做出明確的診斷，但由于手術(shù)方式以及治療效果的不確定性導(dǎo)致可能手術(shù)治療可能出現(xiàn)過(guò)度治療［4］。但對(duì)于消化道出血患者外科手術(shù)治療可對(duì)未探明原因出血有直接診斷作用，從而提高患者預(yù)后。

3.1 消化道出血部位的臨床分析:Singhal［5］指出消化道出血的原因可能有消化道本身炎癥、血管病變、機(jī)械性損傷以及腫瘤，也可能是由于鄰近器官出現(xiàn)病變或者出現(xiàn)全身性疾病累積到消化道出現(xiàn)消化道出血。何凡［6］指出質(zhì)子泵抑制劑等藥物可以有效的對(duì)消化道潰瘍進(jìn)行治療，防止其出血。在本臨床研究中，我們發(fā)現(xiàn)在上消化道出血患者中，仍然以消化道潰瘍?yōu)橹饕膊。浯螢槭彻芪傅嘴o脈曲張、腫瘤、急性胃黏膜病變。陳立波［7］對(duì)下消化道出血的研究中，發(fā)現(xiàn)其多源于結(jié)腸以及直腸病變，但在本臨床研究中我們發(fā)現(xiàn)，小腸病變?cè)谥饕孪莱鲅恼T因，且對(duì)下消化道出血患者的研究發(fā)現(xiàn)，其中腫瘤占有較大比例，故我們認(rèn)為對(duì)下消化道出血患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行多方面檢查，對(duì)于腫瘤患者根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行手術(shù)治療，以提高患者預(yù)后。

3.2 消化道出血手術(shù)治療指征:對(duì)于消化道出血患者大多經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療其出血可以停止，但仍然有近10%的患者需要手術(shù)治療進(jìn)行止血［8］。為防止消化道出血患者過(guò)度治療，我們認(rèn)為當(dāng)患者出血嚴(yán)格落實(shí)其手術(shù)指征中的7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。劉鑫根［9］指出病因治療是對(duì)消化道出血治療的基本原則，由于大部分消化道出血的患者并不需要外科手術(shù)治療，且腫瘤、憩室以及潰瘍等外科適應(yīng)癥的疾病占消化道出血的比例較小，故對(duì)于多數(shù)消化道出血患者多選用非手術(shù)治療。吳浩［10］指出對(duì)消化道出血患者采用內(nèi)鏡治療無(wú)效的情況下采用外科治療，其主要目的是降低消化道再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的預(yù)后，降低患者病死率。本臨床研究的所有患者均為有手術(shù)征象的消化道出血。對(duì)兩組患者的治療療效發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者通過(guò)治療，其治療效果，明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。對(duì)兩組患者的治療后隨訪消化道再次出血等嚴(yán)重并發(fā)癥比較，實(shí)驗(yàn)組患者明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。故我們認(rèn)為對(duì)消化道出血的患者有手術(shù)指征的患者采用手術(shù)治療可有效改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

［1］衛(wèi)勃，陳凜，謝萬(wàn)松，等.手術(shù)治療消化道出血49例回顧性分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志;2010，30(6):471－473.

［2］Dick A，Byrne TK，Baker M，et al.Gastrointestinal bleeding after gastric bypass surgery:nuisance or catastrophe［J］.Surg Obes Relat Dis，2010，6(6):643－647.

［3］Yachimski P.Proton pump inhibitors given before endoscopy for upper gastrointestinal bleeding do not improve survival，rebleeding or need for surgery［J］.Evid Based Med，2011，16(1):13－14.

［4］何凡，陳勇，曾慶樂(lè)，等.消化道出血經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)后圍手術(shù)期再出血原因分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29(5):1040－1042.

［5］Singhal D，Goyal N，Gupta S，et al.Surgery for obscure lower gastrointestinal bleeding in India［J］.Dig Dis Sci，2007，52(1):282－286.

［6］何凡，陳勇，曾慶樂(lè)，等.經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)后圍手術(shù)期再發(fā)消化道出血原因探討［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30(7):1097－1099.

［7］陳立波，楊煉，王國(guó)斌.評(píng)分法對(duì)門(mén)靜脈高壓癥上消化道出血手術(shù)方式選擇的指導(dǎo)［J］.世界華人消化雜志，2008，16(17):1942－1945

［8］王為忠，李紀(jì)鵬.不明原因消化道出血的手術(shù)探查［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30(6):506－507.

［9］劉鑫根，應(yīng)祖德.手術(shù)后消化道出血23例診治分析［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版，2002，22(5):605.

［10］吳浩，陳亞進(jìn).老年人大腸癌伴消化道出血臨床特點(diǎn)及圍手術(shù)期處理［J］.廣東醫(yī)學(xué);2001，22(8):708－709.