劉艷霞

(天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院呼吸科，天津 寶坻 301800)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性、反復發(fā)作且逐漸加重的疾病，是我國城鄉(xiāng)居民病殘和病死的主要疾病之一。COPD患者病情加重即AECOPD時可合并嚴重Ⅱ型呼吸衰竭，是本病主要死因之一［1］。我科對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上早期給予無創(chuàng)正壓通氣治療取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2009年10月至2011年10月158例AECOPD合并Ⅱ型呼衰住院患者，男90例，女68例，年齡55－96(平均69)歲，全部病例均符合慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準［2］。治療前動脈血氣指標 PaO2＜50 mmHg、PaCO2＞75 mmHg，均無無創(chuàng)機械通氣禁忌證。將156例患者隨機分為常規(guī)治療組(簡稱CT組)80例，無創(chuàng)正壓通氣組(簡稱NV)組78例。

1.2 方法:CT組:患者入院后給予抗感染、激素、支氣管擴張劑、化痰劑、呼吸興奮劑、糾正酸堿失衡，并給予鼻導管吸氧，氧流量2－3 L/min。N－V組:患者入院后在上述治療的基礎(chǔ)上，同時應用瑞思邁牌BiPAP無創(chuàng)呼吸機進行輔助通氣。在使用呼吸機前向患者做好解釋工作，消除恐懼，并鼓勵患者排痰，準備大小合適的口鼻面罩，接輸氧管，固定面罩頭帶，調(diào)節(jié)拉力帶至不漏氣為止。工作模式選擇S/T，設(shè)定參數(shù):吸氣壓12－22cmH2O，呼氣壓 3－6cmH2O，呼吸頻率 12－25次/min。呼吸機工作參數(shù)根據(jù)患者病情和耐受情況做相應調(diào)整。設(shè)定的呼吸頻率始終低于患者自主呼吸頻率，病情重時患者呼吸較快，設(shè)定的呼吸頻率也相應較高，隨患者病情好轉(zhuǎn)呼吸頻率減慢設(shè)定的呼吸頻率也相應降低。初次應用者設(shè)定壓力時一般先從較低壓力開始，給患者一適應過程，0.5－1h之內(nèi)升至合適壓力，使患者感覺舒適。吸氧流量2－5 L/min。保證患者的經(jīng)皮監(jiān)測血氧飽和度＞88%。一般病情越重所需壓力越高，吸氧流量越高。對于已經(jīng)意識不清的肺性腦病者可直接給予吸氣壓20－22cmH2O。在嚴密監(jiān)測患者心電、血壓、呼吸、血氧、意識、舒適度及機器工作狀態(tài)下持續(xù)進行機械輔助通氣。當患者需飲水、進食、咳痰等情況時可隨時暫停機械輔助通氣、取下口鼻面罩。應用無創(chuàng)通氣時間3－7d，平均4.5d。每天戴機6－21h，平均15h。療效判定:3d內(nèi)病情好轉(zhuǎn)者為有效，3d內(nèi)病情無好轉(zhuǎn)或惡化者為無效。

1.3 監(jiān)測指標:觀察患者治療前與治療24h、72h的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)的變化。比較兩組有效率、住院天數(shù)。出院條件:患者病情明顯好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定，停止吸氧和無創(chuàng)通氣1h后動脈血氣指標恢復到或接近穩(wěn)定期水平。

1.4 統(tǒng)計學處理:治療前后各項指標比較采用t檢驗，檢驗顯著性為P＜0.05，統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0軟件。兩組之間進行比較。

2 結(jié)果

N－V組78例中有76例患者治療順利，無創(chuàng)正壓通氣后PaO2明顯升高，PaCO2明顯降低，病情明顯改善;有2例治療過程中因病情加重，改有創(chuàng)通氣。CT組80例患者中有62例經(jīng)常規(guī)治療，PaO2略有升高，PaCO2有所降低，病情有所改善;有18例患者治療過程中病情無改善或加重，而改用無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣。表1顯示:N－V組治療 24h、72h后 PaO2明顯升高，PaCO2明顯降低，P值均＜0.01有非常顯著性差異。CT組治療24h后PaO2輕度升高，PaCO2輕度降低，P值＞0.05無著性差異，治療72h后 PaO2升高、PaCO2降低，P值＜0.05有顯著性差異。N－V組住院時間5－11 d，平均 6.5 d;CT 組住院時間 7－19d，平均 8.4 d，兩組相差1.9d，P值＜0.05有顯著性差異。治療后NV組轉(zhuǎn)率97.4%，CT組好轉(zhuǎn)率77.5%，兩組相差19.9%，P值＜0.05有顯著性差異。

表1 兩組患者治療后24h血氣指標分析結(jié)果比較(±s，mmHg)

表1 兩組患者治療后24h血氣指標分析結(jié)果比較(±s，mmHg)

組別 N－V組PaO2 PaCO2 CT組PaO2 PaCO2治療前 42.20±6.9 85.7±9.8 43.2±6.5 83.3±7.9治療 24h 后 68.10±8.5 70.2±10.9 49.2±8.5 79.6±10.7 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05治療 72h 后 76.50±8.5 63.2±10.9 52.2±8.0 75.6±10.7 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

NIPPV是一種無創(chuàng)傷機械通氣方式，無需氣管插管或氣管切開，經(jīng)口鼻面罩作為連接方式，進行機械通氣。避免了氣管插管和氣管切開的創(chuàng)傷及其各種并發(fā)癥。NIPPV用于治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，可以降低患者呼吸做功，減輕呼吸肌疲勞，利于呼吸肌功能恢復。吸氣正壓可以增加患者吸氣潮氣量，增加肺泡通氣量［3］。呼氣正壓抵消內(nèi)源性PEEP，使肺內(nèi)氣體充分呼出，減少肺動態(tài)過度充氣狀態(tài)，減輕肺的過度膨脹，改善呼吸功能。因此有效改善了缺氧和二氧化碳潴留，對慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭治療效果肯定。NIPPV可以盡快改善病情、糾正呼吸衰竭，避免病情進一步加重，減少了有創(chuàng)機械通氣的使用機率［4］。但NIPPV不能作為唯一的治療手段單獨使用，必須配合藥物治療。NIPPV也不能完全取代有創(chuàng)機械通氣，當患者病情危重、呼吸微弱或NIPPV無效時應及時改用有創(chuàng)機械通氣。NIPPV優(yōu)點:①使用方便，操作簡單，可間斷使用，并保留患者的語言和進食功能，痛苦小，明顯減輕了其精神心理負擔，更容易為患者接受。②適用范圍廣泛、基層醫(yī)療機構(gòu)也能使用。③能在一定程度上代替有創(chuàng)通氣。合理應用NIPPV能明顯改善呼吸功能、改善愈后、顯著降低病死率與平均住院時間。④對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭肺性腦病昏迷患者，如呼吸節(jié)律尚規(guī)整也可應用。⑤應用NIPPV時可以吸入較高流量氧氣，使缺氧盡快緩解，不必限制吸氧流量。

［1］陳欲曉，徐思成.無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭昏迷患者中的應用價值［J］.國際呼吸雜志，2007，27(21):1601.

［2］中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(3):254－261.

［3］牟江，鄒勝智，胡毅，等.BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療AECOPD合并Ⅱ型呼衰50例療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2007，12(1):29－30.

［4］劉荔.BiPAP無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭療效分析［J］.臨床合理用藥，2009，2(22):64－65.