劉艷霞

(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院呼吸科，天津 寶坻 301800)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性、反復(fù)發(fā)作且逐漸加重的疾病，是我國(guó)城鄉(xiāng)居民病殘和病死的主要疾病之一。COPD患者病情加重即AECOPD時(shí)可合并嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭，是本病主要死因之一［1］。我科對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上早期給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2009年10月至2011年10月158例AECOPD合并Ⅱ型呼衰住院患者，男90例，女68例，年齡55－96(平均69)歲，全部病例均符合慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。治療前動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo) PaO2＜50 mmHg、PaCO2＞75 mmHg，均無(wú)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌證。將156例患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組(簡(jiǎn)稱CT組)80例，無(wú)創(chuàng)正壓通氣組(簡(jiǎn)稱NV)組78例。

1.2 方法:CT組:患者入院后給予抗感染、激素、支氣管擴(kuò)張劑、化痰劑、呼吸興奮劑、糾正酸堿失衡，并給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2－3 L/min。N－V組:患者入院后在上述治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)用瑞思邁牌BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣。在使用呼吸機(jī)前向患者做好解釋工作，消除恐懼，并鼓勵(lì)患者排痰，準(zhǔn)備大小合適的口鼻面罩，接輸氧管，固定面罩頭帶，調(diào)節(jié)拉力帶至不漏氣為止。工作模式選擇S/T，設(shè)定參數(shù):吸氣壓12－22cmH2O，呼氣壓 3－6cmH2O，呼吸頻率 12－25次/min。呼吸機(jī)工作參數(shù)根據(jù)患者病情和耐受情況做相應(yīng)調(diào)整。設(shè)定的呼吸頻率始終低于患者自主呼吸頻率，病情重時(shí)患者呼吸較快，設(shè)定的呼吸頻率也相應(yīng)較高，隨患者病情好轉(zhuǎn)呼吸頻率減慢設(shè)定的呼吸頻率也相應(yīng)降低。初次應(yīng)用者設(shè)定壓力時(shí)一般先從較低壓力開始，給患者一適應(yīng)過(guò)程，0.5－1h之內(nèi)升至合適壓力，使患者感覺舒適。吸氧流量2－5 L/min。保證患者的經(jīng)皮監(jiān)測(cè)血氧飽和度＞88%。一般病情越重所需壓力越高，吸氧流量越高。對(duì)于已經(jīng)意識(shí)不清的肺性腦病者可直接給予吸氣壓20－22cmH2O。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電、血壓、呼吸、血氧、意識(shí)、舒適度及機(jī)器工作狀態(tài)下持續(xù)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。當(dāng)患者需飲水、進(jìn)食、咳痰等情況時(shí)可隨時(shí)暫停機(jī)械輔助通氣、取下口鼻面罩。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間3－7d，平均4.5d。每天戴機(jī)6－21h，平均15h。療效判定:3d內(nèi)病情好轉(zhuǎn)者為有效，3d內(nèi)病情無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化者為無(wú)效。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo):觀察患者治療前與治療24h、72h的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)的變化。比較兩組有效率、住院天數(shù)。出院條件:患者病情明顯好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定，停止吸氧和無(wú)創(chuàng)通氣1h后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)到或接近穩(wěn)定期水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)顯著性為P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件。兩組之間進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

N－V組78例中有76例患者治療順利，無(wú)創(chuàng)正壓通氣后PaO2明顯升高，PaCO2明顯降低，病情明顯改善;有2例治療過(guò)程中因病情加重，改有創(chuàng)通氣。CT組80例患者中有62例經(jīng)常規(guī)治療，PaO2略有升高，PaCO2有所降低，病情有所改善;有18例患者治療過(guò)程中病情無(wú)改善或加重，而改用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣。表1顯示:N－V組治療 24h、72h后 PaO2明顯升高，PaCO2明顯降低，P值均＜0.01有非常顯著性差異。CT組治療24h后PaO2輕度升高，PaCO2輕度降低，P值＞0.05無(wú)著性差異，治療72h后 PaO2升高、PaCO2降低，P值＜0.05有顯著性差異。N－V組住院時(shí)間5－11 d，平均 6.5 d;CT 組住院時(shí)間 7－19d，平均 8.4 d，兩組相差1.9d，P值＜0.05有顯著性差異。治療后NV組轉(zhuǎn)率97.4%，CT組好轉(zhuǎn)率77.5%，兩組相差19.9%，P值＜0.05有顯著性差異。

表1 兩組患者治療后24h血?dú)庵笜?biāo)分析結(jié)果比較(±s，mmHg)

表1 兩組患者治療后24h血?dú)庵笜?biāo)分析結(jié)果比較(±s，mmHg)

組別 N－V組PaO2 PaCO2 CT組PaO2 PaCO2治療前 42.20±6.9 85.7±9.8 43.2±6.5 83.3±7.9治療 24h 后 68.10±8.5 70.2±10.9 49.2±8.5 79.6±10.7 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05治療 72h 后 76.50±8.5 63.2±10.9 52.2±8.0 75.6±10.7 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

NIPPV是一種無(wú)創(chuàng)傷機(jī)械通氣方式，無(wú)需氣管插管或氣管切開，經(jīng)口鼻面罩作為連接方式，進(jìn)行機(jī)械通氣。避免了氣管插管和氣管切開的創(chuàng)傷及其各種并發(fā)癥。NIPPV用于治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，可以降低患者呼吸做功，減輕呼吸肌疲勞，利于呼吸肌功能恢復(fù)。吸氣正壓可以增加患者吸氣潮氣量，增加肺泡通氣量［3］。呼氣正壓抵消內(nèi)源性PEEP，使肺內(nèi)氣體充分呼出，減少肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣狀態(tài)，減輕肺的過(guò)度膨脹，改善呼吸功能。因此有效改善了缺氧和二氧化碳潴留，對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭治療效果肯定。NIPPV可以盡快改善病情、糾正呼吸衰竭，避免病情進(jìn)一步加重，減少了有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用機(jī)率［4］。但NIPPV不能作為唯一的治療手段單獨(dú)使用，必須配合藥物治療。NIPPV也不能完全取代有創(chuàng)機(jī)械通氣，當(dāng)患者病情危重、呼吸微弱或NIPPV無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)改用有創(chuàng)機(jī)械通氣。NIPPV優(yōu)點(diǎn):①使用方便，操作簡(jiǎn)單，可間斷使用，并保留患者的語(yǔ)言和進(jìn)食功能，痛苦小，明顯減輕了其精神心理負(fù)擔(dān)，更容易為患者接受。②適用范圍廣泛、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能使用。③能在一定程度上代替有創(chuàng)通氣。合理應(yīng)用NIPPV能明顯改善呼吸功能、改善愈后、顯著降低病死率與平均住院時(shí)間。④對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭肺性腦病昏迷患者，如呼吸節(jié)律尚規(guī)整也可應(yīng)用。⑤應(yīng)用NIPPV時(shí)可以吸入較高流量氧氣，使缺氧盡快緩解，不必限制吸氧流量。

［1］陳欲曉，徐思成.無(wú)創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭昏迷患者中的應(yīng)用價(jià)值［J］.國(guó)際呼吸雜志，2007，27(21):1601.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(3):254－261.

［3］牟江，鄒勝智，胡毅，等.BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療AECOPD合并Ⅱ型呼衰50例療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2007，12(1):29－30.

［4］劉荔.BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭療效分析［J］.臨床合理用藥，2009，2(22):64－65.