田永梅，張 娟，陳玉偉

（煤炭總醫(yī)院功能科，北京 100028）

受精卵在子宮腔以外的任何部位著床稱為異位妊娠[1]。異位妊娠是婦科急診，發(fā)病率逐年增高，臨床工作中常會(huì)遇到一些可疑異位妊娠的病例，僅人絨毛膜促性腺激素(HCG)升高，癥狀和體征不典型，經(jīng)各種檢查無(wú)法明確診斷，臨床處理起來(lái)十分棘手，由此引發(fā)的各種問(wèn)題的醫(yī)療糾紛屢見(jiàn)不鮮[2]。本研究對(duì)2007年10月至2011年10月在我院就診的150例疑似異位妊娠患者的聲像圖進(jìn)行分析總結(jié)并與最后臨床診斷對(duì)比，力求為異位妊娠的診斷及鑒別診斷提供更多參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性研究2007年10月至2011年10月在我院就診的疑似異位妊娠患者共150例，根據(jù)最后臨床確定診斷結(jié)果分為三組：異位妊娠組80例，年齡21~39歲，平均(29.23±9.89)歲，平均停經(jīng)時(shí)間(51.63±6.55)d，異位妊娠的最后診斷依據(jù)術(shù)后病理證實(shí)，藥物治療病例的最終診斷依據(jù)臨床評(píng)估、激素水平及異位妊娠的常見(jiàn)超聲表現(xiàn)(附件區(qū)異常的不均質(zhì)回聲團(tuán)塊)；正常宮內(nèi)妊娠組30例，年齡20~34歲，平均(27.12±7.91)歲，平均停經(jīng)時(shí)間(50.03±5.42)d，診斷依據(jù)超聲檢查見(jiàn)卵黃囊或胎芽及原始心管搏動(dòng)；宮內(nèi)妊娠自發(fā)流產(chǎn)組40例，年齡21~36歲，平均(28.22±8.69)歲，平均停經(jīng)時(shí)間(52.66±7.89)d，診斷依據(jù)流產(chǎn)后病理結(jié)果證實(shí)。

1.2 儀器與方法 采用PHLIPS iu22和GE Logiq 5型超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭頻率2.0~5.0 MHz。于患者膀胱適度充盈情況下行經(jīng)腹部超聲檢查，于恥骨聯(lián)合上做常規(guī)子宮縱橫切面掃查。觀察內(nèi)容：于子宮正中縱切面測(cè)量子宮內(nèi)膜最大前后距離作為子宮內(nèi)膜厚度，并觀察子宮內(nèi)膜的形態(tài)、回聲等聲像圖特征。首次超聲宮內(nèi)外未見(jiàn)異常者，于1周后復(fù)查超聲，并隨訪至臨床確診為止。多次檢查者以首次子宮內(nèi)膜超聲圖像特征及厚度為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。將所有病例的子宮內(nèi)膜聲像圖特征及厚度進(jìn)行對(duì)比研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)(±s)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜聲像圖特征分為 ①三線征：典型的中央高回聲宮腔線和兩側(cè)的高回聲內(nèi)膜-肌層分界線，與正常月經(jīng)周期增殖期子宮內(nèi)膜聲像圖相似，(見(jiàn)圖1A)；②均勻高回聲：子宮內(nèi)膜呈梭形或蔥頭樣均勻一致的高回聲(見(jiàn)圖1B)；③不均質(zhì)高回聲：子宮內(nèi)膜呈梭形、條形或不規(guī)則形的不均勻高回聲(見(jiàn)圖1C)；④假妊娠囊：橢圓形、長(zhǎng)條形或不整形高回聲邊緣的無(wú)回聲區(qū)，為單環(huán)狀，無(wú)正常宮內(nèi)孕囊的雙重蛻膜征(見(jiàn)圖1D)。各組子宮內(nèi)膜聲像圖特征表現(xiàn)詳見(jiàn)表1。

表1 各組子宮內(nèi)膜聲像圖特征（例）

由表1可以看出：①150例患者最后臨床診斷：80例(53.33%)異位妊娠，40例(26.67%)宮內(nèi)妊娠自發(fā)流產(chǎn)，30例(20.00%)正常宮內(nèi)妊娠；②50例三線征的病例中45例(90%)最終為異位妊娠，其余2例自發(fā)流產(chǎn)和3例正常宮內(nèi)妊娠；③80例異位妊娠的患者中子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為三線征者45例(56.25%)，其他診斷中，表現(xiàn)為三線征的患者僅占7.14%(P<0.05)；④三線征診斷異位妊娠的特異性和敏感性分別為92.86%和56.25%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%，陰性預(yù)測(cè)值為65%。

2.2 各組患者子宮內(nèi)膜厚度比較 正常宮內(nèi)妊娠組平均子宮內(nèi)膜厚度為(13.49±4.53)mm，宮內(nèi)妊娠自發(fā)流產(chǎn)組平均子宮內(nèi)膜厚度為(12.62±6.99)mm，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；異位妊娠組平均子宮內(nèi)膜厚度為(9.64±3.97)mm，較正常宮內(nèi)妊娠和宮內(nèi)妊娠自發(fā)流產(chǎn)組薄(P<0.05)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 評(píng)估子宮內(nèi)膜厚度判斷異位妊娠、宮內(nèi)妊娠自發(fā)流產(chǎn)和正常宮內(nèi)妊娠的價(jià)值，繪制ROC曲線，曲線下面積分別為0.70、0.55和0.73。

3 討論

異位妊娠是一種具有致死性可能的產(chǎn)科急診，能否及時(shí)確診、治療關(guān)系到患者安危和預(yù)后[3-4]。尤其是當(dāng)HCG水平低于正常宮內(nèi)妊娠的水平，而附件區(qū)超聲無(wú)特異發(fā)現(xiàn)，那么診斷很難明確。這種情況下早期診斷可以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生和早期治療最大可能保存輸卵管功能。有可能早期診斷異位妊娠的有效方法就是子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜超聲聲像圖特征，許多學(xué)者在此方面做了研究，但尚無(wú)定論[5-7]。

子宮內(nèi)膜的厚度及聲像圖特征與是否為宮內(nèi)妊娠、妊娠時(shí)間、妊娠是否終止及終止時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)[8]。正常宮內(nèi)妊娠時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長(zhǎng)，同時(shí)妊娠黃體分泌大量孕激素，使子宮增大變軟，受精卵著床后，內(nèi)膜迅速發(fā)生蛻膜化，致密層蛻膜樣細(xì)胞增大變成肥大的蛻膜細(xì)胞，使子宮內(nèi)膜增厚，回聲增強(qiáng)，隨著妊娠時(shí)間的長(zhǎng)短不同，子宮內(nèi)膜的形態(tài)可呈梭形或似蔥頭樣改變[1]。本研究顯示正常宮內(nèi)妊娠組的子宮內(nèi)膜形態(tài)以梭形或似蔥頭樣均勻高回聲多見(jiàn)，與此變化相符。同時(shí)本研究通過(guò)繪制ROC曲線來(lái)評(píng)估子宮內(nèi)膜厚度判斷正常宮內(nèi)妊娠的價(jià)值，得出曲線下面積為0.73，說(shuō)明有診斷價(jià)值，但診斷價(jià)值中等。

宮內(nèi)妊娠自發(fā)流產(chǎn)時(shí)，聲像圖的變化與宮內(nèi)是否有殘留物，流產(chǎn)時(shí)間及出血時(shí)間等有關(guān)，若宮內(nèi)無(wú)殘留物，子宮內(nèi)膜較薄，宮內(nèi)無(wú)異常回聲；若有殘留物、血塊等，則宮腔內(nèi)回聲不均[3]。本研究中自發(fā)流產(chǎn)組的聲像圖特征以不均勻高回聲多見(jiàn)，子宮內(nèi)膜厚度薄厚不一。子宮內(nèi)膜厚度對(duì)判斷宮內(nèi)妊娠自發(fā)流產(chǎn)的價(jià)值較低，ROC曲線下面積僅為0.55。

異位妊娠具有與宮內(nèi)妊娠相同的內(nèi)分泌變化，但異位妊娠時(shí)，由于胚胎著床環(huán)境不佳，絨毛組織發(fā)育差，其分泌HCG較少，而妊娠黃體分泌的孕激素亦較少，故子宮內(nèi)膜增厚不明顯。本文研究結(jié)果顯示異位妊娠組子宮內(nèi)膜厚度小于正常宮內(nèi)妊娠組，證實(shí)了這一點(diǎn)。同時(shí)，本文觀察異位妊娠時(shí)子宮內(nèi)膜形態(tài)特征以三線征多見(jiàn)，其次是均勻高回聲。有學(xué)者[9]分析了異位妊娠子宮內(nèi)膜的臨床病理結(jié)果，顯示最常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜病理是分泌期和增生期子宮內(nèi)膜，與本文所示聲像圖特征相對(duì)應(yīng)。本研究結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜厚度ROC曲線下面積為0.70，說(shuō)明子宮內(nèi)膜厚度對(duì)判斷異位妊娠有診斷價(jià)值，但診斷價(jià)值處于中等偏低水平。

本研究中異位妊娠聲像圖特征以三線征多見(jiàn)，就三線征診斷異位妊娠的特異性和敏感性等進(jìn)行分析，可以得出：三線征診斷異位妊娠的的特異性較高，為92.86%，說(shuō)明應(yīng)用這一征象來(lái)判斷非異位妊娠的能力較高，同時(shí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%，說(shuō)明其對(duì)異位妊娠具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，但敏感性不佳，僅為56.25%，幾乎漏掉了近一半的異位妊娠。

綜上所述，超聲作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，患者易于接受，應(yīng)用超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜的厚度簡(jiǎn)單易行，異位妊娠的子宮內(nèi)膜厚度較正常宮內(nèi)妊娠和自發(fā)流產(chǎn)薄，聲像圖特征以三線征多見(jiàn)，該征象具有較高的特異性和預(yù)測(cè)價(jià)值，但敏感性欠佳，在臨床工作中可密切結(jié)合病史、動(dòng)態(tài)血清HCG檢測(cè)等以排除早期異位妊娠。

[1]樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:105-112.

[2]戴鐘英.異位妊娠的診斷處理及醫(yī)療糾紛的防范[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(5):317-318.

[3]汪龍霞.婦科與產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2007:90-99.

[4]段小喜.宮外孕的早期診斷及保守治療法臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(10):105-106.

[5]劉 波,烏蘭巴特.經(jīng)腹超聲觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)變化在異位妊娠診斷中的價(jià)值[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2005,37(8):682-684.

[6]朱曉平,陳富強(qiáng).超聲測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度對(duì)疑似異位妊娠患者的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(10):627-628.

[7]Levgur M,Tsai T,Kang K,et al.Endometrial stripe thickness in tubal and intrauterine pregnancies[J].Eertil Steril,2000,74(5):889-891.

[8]毓 星,吳乃森.計(jì)劃生育超聲診斷學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2009:88-93.

[9]黃建邕,李 廉,周展鵬,等.輸卵管妊娠87例子宮內(nèi)膜臨床病理分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(12):751.