林家健 徐紹斌 廖玉平 黎潔飛

佛山市南海第四人民醫(yī)院影像科，廣東佛山 528211

肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌（Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma，IHPCC）是指起源于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是肝第二位高發(fā)的原發(fā)惡性腫瘤，CT是診斷本病最常用的檢查方法。本文回顧性分析11例經(jīng)手術(shù)病理證實肝內(nèi)周圍型膽管癌的CT表現(xiàn)，旨在分析和總結(jié)膽管細(xì)胞癌的影像學(xué)特征，提高其診斷符合率。

1 臨床資料

搜集 2005年6—2011年10月證實的IHPCC患者11例，男7例，女 4例，年齡42～85歲，平均63.5歲。臨床主要表現(xiàn)：黃疸4例，其中3例呈間歇性，1例進(jìn)行性加重；3例皮膚瘙癢；6例有上腹疼痛，腹脹不適伴納差；5例可觸及包塊；3例腹水征陽性；2例間斷發(fā)熱；3例近期消瘦；2例有膽囊手術(shù)史；3例CEA明顯升高；HBsAg均陰性；AFP均正常。

全部病例均行CT平掃加增強(qiáng)檢查，掃描前腸道準(zhǔn)備及口服陰性對比劑，掃描使用美國GE型號HISPEED NX/I CT機(jī)。層厚和間隔均為3～7 mm，使用非離子型造影劑碘海醇100 mL，經(jīng)肘靜脈高壓注射，注藥速度3 mL/s。三期掃描延遲時間分別為25、15、300 s。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤部位、數(shù)目、大小、形態(tài)和邊緣

全部病例均為單發(fā)性腫瘤，肝左葉6例，肝右葉4例，同時累及肝右前葉及左內(nèi)葉1例。腫瘤直徑在1.5～6.9 cm之間。腫瘤呈類圓形7例，不規(guī)則4例。邊界清楚2例，不清楚8例，有1例病灶邊緣呈分葉狀。

2.2 CT表現(xiàn)

CT平掃：低或稍低密度6例，密度不均勻4例，病灶內(nèi)見更低密度區(qū)3例，病灶內(nèi)見高密度鈣化灶1例。腫瘤并發(fā)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張6例，占54.5%（圖1）。附近肝葉萎縮3例，占27.3%。肝門淋巴結(jié)腫大4例，占36.4%。CT增強(qiáng)掃描：動脈期腫瘤無明顯強(qiáng)化4例（圖2），腫瘤周邊環(huán)狀強(qiáng)化5例，不均勻強(qiáng)化2例。延遲期內(nèi)部強(qiáng)化逐漸明顯，呈緩慢延遲強(qiáng)化（圖3、4）。

圖1 肝右葉見低密度腫塊，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

圖2 CT肝動脈期

2.3 對本組病例進(jìn)行CT圖像分析

直接征象包括腫瘤部位、數(shù)目、大小、形態(tài)和邊緣及腫瘤強(qiáng)化方式，間接征象有腫瘤周圍擴(kuò)張膽囊、腫瘤包埋膽管，附近肝葉萎縮和門靜脈分支閉塞情況。

3 討論

周圍型膽管細(xì)胞癌是肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，與發(fā)病相關(guān)的因素包括慢性膽系感染，肝內(nèi)膽管結(jié)石，原發(fā)性硬化性膽管炎等，文獻(xiàn)報道其發(fā)病原因可能與膽道華枝睪吸蟲的感染有關(guān)[4]。男女性別無明顯差異，多發(fā)生于30～50歲。臨床上早期可無癥狀，隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)上腹不適、疼痛、上腹部包塊，也可表現(xiàn)膽系梗阻，皮膚鞏膜黃染。甲胎蛋白及癌胚抗原多在正常范圍[1,4]。

圖3 CT門脈期

圖4 CT延時期腫塊動脈期強(qiáng)化不明顯，門脈期及延遲期緩慢不均勻強(qiáng)化，其中壞死區(qū)無強(qiáng)化。

CT診斷的關(guān)鍵在于顯示病灶的特征，近年來多種影像方法診斷膽管細(xì)胞癌的研究較多，超聲聲像圖無特異性，是一種篩查和初診手段。CT及MRI可判斷腫瘤的血供特點及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，是首選檢查方法。血管造影有創(chuàng)傷性檢查，不作為膽管細(xì)胞癌診斷手段。PET可很好地顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。

CT表現(xiàn)具有一定的特征性，腫瘤內(nèi)或遠(yuǎn)側(cè)可伴有膽管擴(kuò)張，及強(qiáng)化特點動脈期及門脈期強(qiáng)化不明顯，延遲期強(qiáng)化明顯，表現(xiàn)為緩慢延遲強(qiáng)化模式的典型表現(xiàn)者較易診斷。本組中有6例膽管擴(kuò)張，占54.5%，較文獻(xiàn)報道偏高（文獻(xiàn)報道發(fā)生率約41%～52%[2]）。動態(tài)增強(qiáng)掃描顯示較明顯，必須要與原發(fā)性肝細(xì)胞癌、肝海綿狀血管瘤及肝膿腫鑒別。

圖5 膽管細(xì)胞癌病理

鑒別診斷：膽管細(xì)胞癌主要與肝細(xì)胞癌（HCC）鑒別，①HCC多發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)上，增強(qiáng)表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”強(qiáng)化特征。膽管細(xì)胞癌多呈病灶緩慢延遲強(qiáng)化。因此，兩者的鑒別還是比較容易的，據(jù)文獻(xiàn)報道以在延遲期鑒別最為可靠[3]。②HCC部分病灶有假包膜。膽管細(xì)胞癌無包膜，平掃大部分病灶邊界不清。③臨床AFP增高者，則提示HCC可能。④HCC常見門靜脈或肝靜脈瘤栓，而膽管細(xì)胞癌較肝細(xì)胞癌少見。

另外，膽管細(xì)胞癌還需和肝海綿狀血管瘤鑒別，兩者強(qiáng)化方式不同，典型的血管瘤其強(qiáng)化方式為早期從周邊開始環(huán)狀強(qiáng)化，逐漸向中心推進(jìn)。延遲期呈等密度或高密度充填，而膽管細(xì)胞癌呈緩慢延遲強(qiáng)化；其次血管瘤平掃邊界大多清楚，而膽管細(xì)胞癌多邊界模糊不清。此外還應(yīng)與肝膿腫、肝轉(zhuǎn)移瘤等相鑒別。

CT掃描定位診斷準(zhǔn)確，但在定性診斷方面，本組中CT正確診斷6例，診斷符合率54.5%（6/11），3例誤診為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，2例未明確定性。典型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌影像表現(xiàn)具有一定特征性，實際工作中認(rèn)真分析其影像特點有利于正確診斷。對于部分不典型病例，必需做穿刺活檢以明確診斷。

[1]全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:198-199.

[2]李紹林,張雪林,陳燕萍,等.肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌CT和MRI診斷及病理基礎(chǔ)研究[J].中華放射學(xué)雜志[J].2004.38（10）：1071-1074.

[3]李紹林，張雪林，韓慧霞，等.周圍型膽管細(xì)胞癌臨床病理與CT及MR診斷研究[J].放射學(xué)實踐,2005,20（6）：497-500.

[4]胡春洪,汪文勝.MRI診斷袖珍手冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:185-190.