李影捷 惠 萍 宋天云 梁玉書 范發(fā)才

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529000）

支氣管擴張癥（支擴）是一種氣道破壞性疾病，以反復咳嗽，咯膿痰或反復咯血為主要臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學 “咳嗽”、“咯血”、“肺癰”范疇。老年支擴患者由于機體免疫功能低下，病程長，耐藥菌感染機會增加，更易反復急性加重，嚴重者可發(fā)展至呼吸衰竭，或合并重癥感染而導致死亡，其臨床治療頗為棘手。筆者在臨床中采用葦莖湯配合纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療本病，取得良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年3月至2012年5月本院呼吸科住院支擴患者52例。診斷標準參照新版《呼吸病學》［1］中支氣管擴張診斷標準，合并支氣管肺感染屬急性加重期，病情分級屬中、重度的患者；中醫(yī)證型參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［2］，辨證屬痰熱郁肺證。排除有中度或以上咯血的患者；有合并嚴重心臟等其他系統(tǒng)疾病、不能耐受本治療方案的患者；纖維支氣管鏡檢查禁忌癥患者。其中合并陳舊性肺結核28例，慢性阻塞性肺疾病6例，冠心病8例，糖尿病5例，高血壓病8例。52例標本培養(yǎng)出致病細菌株36例，其中陰性桿菌64.6%、陽性球菌25.2%、真菌10.1%。前5位檢出細菌分別為：銅綠假單胞菌11例、流感嗜血桿菌7例、肺炎克雷伯菌5例、大腸桿菌4例、金黃色葡萄球菌4例；其中為多重耐藥菌共12例，合并2種或以上優(yōu)勢菌感染者7例。按隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組27例，男性 15 例，女性 12 例；年齡 60～84 歲，平均（75.20±12.30）歲；病程 10～31 年，平均（23.70±9.80）年。 對照組 25 例，男性 14 例，女性 11 例；年齡 61～85 歲，平均（74.80±13.10）歲；病程 12～34 年，平均（24.20±10.10）年。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法 對照組采用抗感染、祛痰、對癥支持等西醫(yī)常規(guī)治療。在此基礎上給予纖支鏡（奧林巴斯BF-P60型）支氣管肺泡灌洗治療：術中進行血壓、心率、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測，按常規(guī)行術前準備麻醉和吸氧，經鼻腔進纖支鏡，常規(guī)于第1次采集痰液行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，先充分吸凈氣道內的痰液和分泌物，然后將支氣管鏡前端嵌入病變的支氣管開口處（根據(jù)鏡下所見及胸部CT判定感染的肺葉或肺段），分次注入10～20 mL灌洗液 （沐舒坦針劑90 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL加溫至37℃），反復灌洗抽吸，灌洗總量約100 mL，灌洗液盡量抽盡，出鏡前注入沐舒坦60 mg，最后拔出纖支鏡。每次灌洗時間不超過30 min。視病情每周灌洗1次，一般做1～2次1療程。治療組在對照組的基礎上結合中藥治療，方藥以千金葦莖湯為基礎方加味。組方如下：葦莖30～60 g，薏苡仁30 g，冬瓜子24 g，桃仁 9 g，桔梗 10 g，皂角刺 10 g，竹茹 10 g等。 每日 1劑，水煎 2次，取藥液300 mL，分早晚2次溫服。兩組均治療7 d為1療程。

1.3 觀察指標 臨床綜合療效；血白細胞計數(shù)（WBC）及C反應蛋白（CRP）；肺部感染控制時間；不良反應發(fā)生率。

1.4 療效標準［2-3］將治療前后患者咳嗽、痰量、體溫、肺部啰音等主要癥狀、體征分級記分。按分級標準計算積分，以積分率為標準，判斷臨床綜合療效。積分率＝（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。臨床控制：積分率＞80%。顯效：50%＜積分率≤80%。有效：20%＜積分率≤50%。無效：積分率≤20%。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件.計量資料采用（±s）表示，觀察組內前后變化情況，采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組綜合療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組綜合療效比較（n）

2.2 兩組治療前后血WBC及CRP比較 見表2。兩組治療后WBC及CRP均有明顯降低（P＜0.05），治療組降低程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后WBC及CRP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后WBC及CRP水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 WBC（×109/L） CRP（mg/L）治療組 治療前 14.53±5.8 140.50±52.60（n＝27） 治療后 7.07±1.13*△ 40.51±22.36*△對照組 治療前 14.14±6.1 9.09±1.67*（n＝25） 治療后 136.82±61.7 55.73±23.24*

2.3 兩組肺部感染控制時間比較 感染控制時間治療組4～9 d，平均6.20 d；對照組5～11 d，平均7.90 d。治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.4 不良反應 兩組均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，少數(shù)患者出現(xiàn)一過性短暫的血氧飽和度降低及心率過快，予暫停操作，待心率、血壓及血氧飽和度等各項指標改善后，均能按照要求完成操作。

3 討 論

支擴是常見的慢性呼吸道疾病，由于管壁結構和黏液纖毛功能受損，導致黏液聚積，氣道阻塞，細菌定植及感染使其久治不愈。近20多年來用纖支鏡支氣管肺泡灌洗的療效有明顯改善。通過灌洗可以較短時間較快地引流痰液，降低細菌數(shù)量，有利于感染的控制，緩解急性加重的癥狀。筆者灌洗時通過纖支鏡直接將黏液溶解劑沐舒坦用于沖洗及注射到病灶局部，顯著提高了局部的藥物濃度，很快達到降低痰液黏稠度，促進排痰，減少炎癥介質釋放等作用。同時，通過纖支鏡抽取深部痰行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，準確可靠，能更有效地指導臨床用藥。本研究均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及不良反應，可見支氣管肺泡灌洗的安全性良好。但另一方面，灌洗畢竟為有創(chuàng)操作，患者對多次灌洗的依從性不足，且在細菌濃度快速降低后，最終仍需依靠患者的自主排痰功能繼續(xù)清除痰液，而中藥在這方面則起到互補作用，尤其在合并耐藥菌感染時更顯示其優(yōu)勢。查閱近年相關文獻，發(fā)現(xiàn)大部分報道均為每周灌洗2次，做4～5次1療程，且多局部注射抗生素；因考慮局部使用抗生素易誘發(fā)細菌耐藥，筆者并無使用，在灌洗次數(shù)上，筆者觀察到灌洗1次亦能取得良好療效，本研究僅對個別嚴重病例灌洗2次，其余僅行1次灌洗。

中醫(yī)學認為，支擴急性期病因病機為痰、瘀、熱，多屬“肺癰”范疇。洪廣祥［4］認為本病基本病機為本虛標實，肺脾氣虛為本，痰、瘀、熱為標。根據(jù)急性期痰瘀熱的病機特點，筆者采用葦莖湯為基礎方治療取得良好療效。本方出自《備急千金藥方》，方中葦莖性味甘寒，清肺胃之氣分熱盛，且能生津，是本方之主藥，可加大劑量至60～90 g；冬瓜子性味甘寒，清熱化痰，尤長于利濕排膿；薏苡仁甘淡微寒，既能清熱排膿，又健脾利水滲濕，有助祛除肺中之痰濕；桃仁辛苦性平，活血祛瘀，兼有止咳平喘之功。綜觀全方，均無苦寒之品，而清熱化痰祛瘀之功效俱全，故尤宜用于老年患者，因老年患者以肺脾氣虛之體，不任苦寒。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)［5-6］，葦莖有鎮(zhèn)咳、化痰功效；葦莖、冬瓜仁具有免疫促進作用；薏苡仁有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，同時對細胞免疫功能有影響；桃仁有廣泛的抗菌、抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)痛、止咳作用。通過對復方的研究證明［7］葦莖湯具有抗菌、調節(jié)免疫、清除氣道黏液-纖毛、改善微循環(huán)、清除自由基等作用。根據(jù)臨床研究結果，結合文獻資料，提示本法在調節(jié)免疫功能，抗菌消炎，減輕炎癥反應，促進排痰，改善微循環(huán)等環(huán)節(jié)均起到良好作用，能切中老年支擴患者的病變特點，故能起到良好的療效。

總之，通過臨床觀察，支氣管肺泡灌洗治療老年支擴合并感染是一種實用、有效、安全的方法，而在此基礎上結合中藥葦莖湯加味治療可協(xié)同發(fā)揮作用，進一步提高臨床療效，為常規(guī)療法效果不佳的患者提供了一條新的治療途徑。

［1］朱元鈺，陳文彬.呼吸病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：892-901.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［M］.南京：中醫(yī)藥大學出版社，1993：10.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.2輯.1995：22.

［4］洪廣祥.洪廣祥治療支氣管擴張癥經驗介紹［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2007，22（1）：50-51.

［5］王本祥.現(xiàn)代中藥藥理與臨床［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，2004：888，1574.

［6］劉曉梅.薏苡仁的藥理研究與臨床新用［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8（2）：36-37.

［7］王冰，苗青.千金葦莖湯治療支氣管擴張的研究進展［J］.內蒙古中醫(yī)藥，2011，30（23）：110.