孫琦

（浙江省中醫(yī)院，浙江杭州310006）

胃癌是消化道常見腫瘤，其發(fā)病率和死亡率仍居全部惡性腫瘤的前位，外科手術(shù)是胃癌治療的主要手段。近年來，盡管手術(shù)技巧、抗生素的應(yīng)用、營養(yǎng)支持等方面的研究不斷深入，但高齡胃癌患者因其手術(shù)耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥仍較多。因此，良好的護理和及時的處理尤為重要，是手術(shù)成功的重要保障。近年來，浙江省中醫(yī)院共對收治高齡胃癌并行根治性切除患者36例，通過加強圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合護理，所有患者均順利恢復(fù)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組胃癌手術(shù)患者36例，男性24例，女性12例；年齡70～87歲，平均75.80歲。胃體部癌7例，胃底賁門癌10例，胃竇部癌19例。手術(shù)方式為胃癌根治術(shù)，其中BilrothⅠ式20例，BilrothⅡ式4例，Roux-en-Y吻合術(shù)12例?；加懈哐獕翰?例，心臟病1例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病2例，貧血2例。所有患者均行全身麻醉。手術(shù)順利，平均術(shù)后12.5 d出院?；颊咂骄≡禾鞌?shù)17.5 d。

2 護理方法

對全部患者運用整體護理及中西醫(yī)結(jié)合特色護理的方式，進行術(shù)前的心理護理、伴隨癥狀護理，術(shù)后進行嚴(yán)密的病情觀察和各種并發(fā)癥的中西醫(yī)結(jié)合特色預(yù)見性護理。

2.1 術(shù)前護理（1）術(shù)前心理護理。高齡胃癌患者多伴隨諸多心理問題，大多認(rèn)為沒有治愈的可能，心理充滿焦慮、恐懼，甚至以為癌癥已到晚期，導(dǎo)致情緒壓抑，七情不暢可致人體陰陽失調(diào)，經(jīng)絡(luò)阻塞，加之年老氣血運行不暢，更易引起臟腑功能紊亂。針對患者的這種心態(tài)，給予安慰、鼓勵，及時與患者有效溝通，講解疾病的治療方法 和轉(zhuǎn)歸，耐心細(xì)致地做好患者的思想工作，消除其恐懼心理，配合治療和護理。（2）術(shù)前伴隨癥狀的護理。伴有共存病的患者，術(shù)前需糾正異常生理指標(biāo)，改善主要臟器功能，使生命器官在圍術(shù)期保持最好功能狀態(tài)：①術(shù)前發(fā)現(xiàn)有心肌梗死患者最好在心肌梗死控制6個月以上再手術(shù)治療；②對合并高血壓病患者嚴(yán)密觀察血壓變化，術(shù)前應(yīng)降壓治療至正常范圍，以防術(shù)中血壓波動過大致腦血管意外和心力衰竭；③指導(dǎo)患者術(shù)前4周戒煙，練習(xí)深呼吸，有效咳嗽、咳痰。慢性肺病患者，如有咳嗽，術(shù)前盡量不用鎮(zhèn)咳藥，可用祛痰藥，加強呼吸鍛煉，以保持氣道通暢和增加肺泡通氣量；術(shù)前避免受涼，防止呼吸道感染；④糖尿病患者術(shù)前使用胰島素，并監(jiān)測血糖尿糖變化，指導(dǎo)飲食，把目標(biāo)血糖值限制在＜8.3 mmol/L［1］，有效預(yù)防圍手術(shù)期感染、傷口延遲愈合、低血糖和酮癥酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生；⑤對合并有貧血者，術(shù)前適當(dāng)輸血和營養(yǎng)支持，以提高患者的血漿蛋白水平，有利于術(shù)后傷口愈合。

2.2 術(shù)后護理（1）一般護理。術(shù)后嚴(yán)密觀察監(jiān)測患者生命體征，測量心律、心率、血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度的變化，記錄24 h出入量。在胃腸減壓期間，保持胃管通暢并及時抽空胃內(nèi)容物，以減輕腹脹及減少毒素吸收，術(shù)后每日用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃黏膜及吻合口的水腫，減輕胃張力，預(yù)防因胃液積聚引起的吻合口破裂。術(shù)后準(zhǔn)確記錄每日胃腸減壓液體量，為醫(yī)生及時補液，維持水、電解質(zhì)平衡提供依據(jù)。（2）術(shù)后引流管護理。腹腔引流是避免及觀察嚴(yán)重并發(fā)癥的重要措施，可以有效觀察手術(shù)后有無吻合口漏及出血的發(fā)生。本組患者病史長，手術(shù)時間較長，手術(shù)創(chuàng)面較大，因此行腹腔引流很必要。術(shù)后要妥善固定引流管，保持通暢，仔細(xì)觀察引流物的色、質(zhì)、量，保持引流管的通暢，并做記錄，為判斷術(shù)后有無并發(fā)癥的發(fā)生提供診斷依據(jù)。（3）術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理。①肺部感染：高齡患者多伴有肺部基礎(chǔ)疾病，呼吸道分泌物易于滯留，且鼻胃管的留置刺激咽部分泌物增多，又因插管破壞了食管下端括約肌的屏障功能，使胃內(nèi)細(xì)菌移行并定植于呼吸道，大量細(xì)菌定植于此并隨正壓通氣進入肺部引起呼吸機相關(guān)性肺炎［2］。因此術(shù)后待患者生命體征平穩(wěn)后，可適當(dāng)搖高床頭，盡早鼓勵、指導(dǎo)患者咳嗽，咯痰，對于不易咯出分泌物的應(yīng)采取翻身拍背，霧化吸入等方法 清理呼吸道，使之保持通暢。本組患者中有1例術(shù)后發(fā)生肺部感染，通過加強霧化，輔助排痰，患者恢復(fù)情況良好。②術(shù)后胃癱：胃癱是腹部手術(shù)后出現(xiàn)的以胃排空障礙為主要特征的胃動力紊亂綜合征，是胃癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一。本組患者中1例發(fā)生術(shù)后胃癱，其表現(xiàn)為手術(shù)后第10日停止胃腸減壓進食流質(zhì)飲食后出現(xiàn)上腹部飽脹不適，伴惡心、嘔吐。筆者采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)，加新斯的明足三里穴位注射，有效的促進腸蠕動、腸功能的恢復(fù)，患者于術(shù)后第24日自愈。③吻合口漏：吻合口漏是胃癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組發(fā)生1例，患者85歲，手術(shù)后第8日后表現(xiàn)為腹腔引流管間斷引出未消化的食物，可能與年齡較高，術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥，組織愈合不良引起。嚴(yán)密觀察腹痛程度、體溫變化及腹腔引流液的顏色、性質(zhì)并保持通暢，充分沖洗引流，通過運用廣譜抗生素，腸內(nèi)、外營養(yǎng)結(jié)合治療，第20日腹腔引流管無明顯液體引流出，患者于術(shù)后第28日痊愈出院。（4）術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是現(xiàn)代快速康復(fù)外科的重要組成部分，不僅營養(yǎng)支持，還能促進腸蠕動功能的恢復(fù)，促使胃腸道激素的分泌，改善腸黏膜的屏障功能，有效預(yù)防術(shù)后腸麻痹的發(fā)生［3］。胃癌患者多數(shù)于術(shù)前即存在不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險，手術(shù)打擊可導(dǎo)致機體分解代謝的增加，明顯影響術(shù)后患者的恢復(fù)，因此胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持是重要的治療措施。術(shù)中將鼻飼管放置于距屈氏韌帶20 cm遠端空腸處，并檢查鼻飼管的通暢性，所有患者均于術(shù)后第3日開始經(jīng)鼻飼管灌注EN混懸液（能全力）500 mL（30 mL/h），若無不適，則于第4日增加至1000 mL（60 mL/h），第5～7日輸入1500 mL（120 mL/h）。所有患者行營養(yǎng)支持時均采用微量法定時檢測血糖，并根據(jù)血糖測量值皮下或靜脈給予短效胰島素。術(shù)后第7日，改為流質(zhì)飲食，并減少一半營養(yǎng)支持的量，術(shù)后第8日改為半流質(zhì)飲食并停用營養(yǎng)支持。在鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)期間，要嚴(yán)密觀察腹瀉、腹脹、嘔吐等營養(yǎng)支持可能的并發(fā)癥，良好的護理工作是完成整個營養(yǎng)治療計劃的重要保證。（5）術(shù)后中醫(yī)特色護理。胃癌術(shù)后，由于內(nèi)臟受到一定刺激容易產(chǎn)生腸胃等部分內(nèi)臟功能紊亂，而腸蠕動功能的恢復(fù)是保證腹部手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。艾灸具有溫經(jīng)通絡(luò)，行氣活血，通腑消滯、理氣通便，祛濕逐寒，消腫散結(jié)，回陽救逆的功效，進而使腸鳴音增強，腸蠕動加快，促進患者早日排氣、排便，消除腹脹、腹痛等術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，還可使患者早日進食，盡早恢復(fù)體能［4］。灸法操作簡便，無副作用，術(shù)后采用此方法 來預(yù)防或治療腹脹、便秘等并發(fā)癥。治療方法 ：于術(shù)后6 h開始，每日灸3次（早、中、晚各1次）。所取穴位：涌泉、足三里、上巨虛、合谷、天樞、神闕。采用艾灸穴位，使患者局部有溫?zé)岣卸鵁o灼熱痛為宜，每穴各灸10～15 min，至皮膚紅暈為度。如患者因麻醉等因素導(dǎo)致局部知覺減退，應(yīng)隨時測知患者局部受熱程度，以防燙傷。本組高齡患者術(shù)后腸蠕動恢復(fù)慢，部分患者會出現(xiàn)腹脹情況，足三里穴位是陽明胃經(jīng)的合穴，土中之土穴，回陽九針穴之一，又為四總穴之一。同時是強壯要穴和肚腹疾患之常用穴位，能主治同脾胃有關(guān)的臟腑器官病變，對改善脾胃功能、消除脾胃功能失常所產(chǎn)生的病理癥候具有良好的作用，艾灸足三里可調(diào)節(jié)機體的陰陽平衡，恢復(fù)機體的胃腸功能。

3 結(jié)語

高齡患者由于組織和臟器功能的不斷退變，其手術(shù)耐受性較差，手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥較高。在高齡胃癌患者圍手術(shù)期，術(shù)前心理護理及其他伴隨癥狀的有效干預(yù)；術(shù)后做好病情觀察，胃腸減壓管和引流管的護理，胃腸減壓管保持通暢，觀察引流液及腹部體征變化，掌握好腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注特點，采用中醫(yī)措施促進胃腸功能的早期恢復(fù)是手術(shù)成功的一大保障。筆者通過中西醫(yī)結(jié)合特色護理，有效降低術(shù)后并發(fā)癥，提高了患者的生存質(zhì)量。

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［3］ 丁一娟.上消化道重建術(shù)后的營養(yǎng)支持［J］.臨床外科雜志，2006，14（8）：480-483.

［4］ 張紅江，王新海，孫進曉.艾灸研究足三里穴增強胃運動的中樞作用機制研究［J］.針灸臨床雜志，2001，17（4）：852-861.