魏 華 劉紹輝 雷俊娜 梁章榮 盧俊光 陳景利 何明豐

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

胸痹心痛作為中醫(yī)的難治疾病之一，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性冠脈綜合征（ACS）。關(guān)于中醫(yī)證候死亡率的研究，目前尚無(wú)很好的預(yù)測(cè)方法。本研究嘗試?yán)萌蛩劳鯣RACE預(yù)測(cè)積分對(duì)中醫(yī)不同證型胸痹心痛患者的死亡率及再入院率進(jìn)行預(yù)測(cè)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《胸痹心厥（冠心病心肌梗死）急癥診療規(guī)范》［1］；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［2］中ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：由外傷及肺部其他疾病引起的胸痛患者；病歷資料不全，無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的；隨訪資料丟失者。

1.2 臨床資料 本研究收集2009年12月至2012年1月間來(lái)佛山中醫(yī)院急診就診并收入院的胸痹心痛患者共381例，痰濁閉塞證169例，年齡35～92歲，平均（66.48±12.98）歲；氣滯血瘀證 111 例，年齡 27～90，平均（69.08±12.36）歲；陽(yáng)氣虛證 67 例，年齡 35～93 歲，平均（70.16±12.43）歲；陰虛證 34 例，年齡 41～92 歲，平均（70.04±12.56）歲。各證型間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中ST段抬高心肌梗死116例，不穩(wěn)定心絞痛187例，非ST段抬高心肌梗死78例，各證型間比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 研究方法 患者來(lái)急診就診時(shí)，由住院中醫(yī)師及其以上資格的醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，分別為痰濁閉塞證組、氣滯血瘀證組、陰血虛證組、陽(yáng)氣虛證組。根據(jù)患者的臨床病史癥狀、心電圖變化及實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床資料，患者入院時(shí)收集各項(xiàng)指標(biāo)，包括年齡，性別，心率，血壓，高血壓病史，糖尿病病史、心臟事件史（心衰、心梗）、心功能分級(jí)（killip）、心臟驟停病史、心電圖變化、初始肝腎功能、初始心肌標(biāo)志物水平、血脂水平、初始血糖水平，根據(jù)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算模型計(jì)算每位患者的預(yù)測(cè)死亡概率，尋找各組之間的死亡危險(xiǎn)性高低的規(guī)律；追蹤對(duì)每位患者住院期間及6個(gè)月內(nèi)的死亡終點(diǎn)事件概率。比較預(yù)測(cè)死亡概率與實(shí)際死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各證型GRACE危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果比較 各組GRACE評(píng)分分別為痰濁閉塞證（163.28±38.69）分，氣滯血瘀證（167.41±35.66）分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；陽(yáng)氣虛證（199.80±42.13）分，陰血虛證（192.88±43.70）分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。陽(yáng)氣虛證評(píng)分較氣滯血瘀證、痰濁閉塞證高（P＜0.01）；陰血虛證評(píng)分較氣滯血瘀證、痰濁閉塞證高（P＜0.01）。

2.2 各證型死亡預(yù)測(cè)概率比較 見(jiàn)表1。各證型患者住院間死亡概率及6個(gè)月內(nèi)死亡概率或再發(fā)心梗概率排序?yàn)殛?yáng)氣虛證>陰血虛證>氣滯血瘀證>痰濁閉塞證。

表1 各證型死亡預(yù)測(cè)概率比較（n）

2.3 各證型隨訪結(jié)果比較 見(jiàn)表2。各證型患者住院期間死亡率及6個(gè)月內(nèi)的死亡率排序?yàn)椋宏?yáng)氣虛證>陰血虛證>氣滯血瘀證>痰濁閉塞證。

表2 各證型隨訪結(jié)果比較n（%）

3 討 論

急性心肌梗死（AMI）是冠心病致死和致殘的主要原因，盡管近年來(lái)血運(yùn)重建、藥物二級(jí)預(yù)防等方面的研究進(jìn)展顯著，但AMI介入治療半年后半年內(nèi)死亡（或）再梗死的發(fā)生率仍為8%左右［3］。由于中醫(yī)證候的多變性，疾病表現(xiàn)出不同的證型時(shí)，使臨床上缺乏可靠的預(yù)測(cè)方法，了解胸痹心痛患者中醫(yī)各個(gè)證候與死亡率的關(guān)系，從而建立二級(jí)預(yù)防。

GRACE研究是目前世界上首個(gè)對(duì)ACS通過(guò)進(jìn)行多國(guó)家、前瞻性的觀察研究，包括了ACS疾病譜的各種患者。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分是對(duì)ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及其再入院率和6個(gè)月后的結(jié)局的一個(gè)預(yù)測(cè)模型，不僅可以預(yù)測(cè)其院內(nèi)死亡率和發(fā)病6個(gè)月的死亡率，還可以預(yù)測(cè)因ACS住院并活著出院的患者的再住院，再發(fā)心臟事件（心絞痛、心梗、心衰）這些終點(diǎn)事件有助于對(duì)總體預(yù)后進(jìn)行估測(cè)，確定是否需要進(jìn)一步的檢查或是介入治療。本方法是一種快速且使用范圍較廣的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，而且將循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論與真實(shí)世界的情況相印證，更適合中醫(yī)的研究。且被美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）與歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）同時(shí)頒布《NSTE-ACS管理治療最新指南（2007年修訂版）》推薦使用［4］。

本研究表明GRACE危險(xiǎn)評(píng)分是一個(gè)預(yù)測(cè)中醫(yī)胸痹心痛死亡率較好的模型。通過(guò)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)各癥型的再住院死亡概率、再住院或發(fā)生MI概率、6個(gè)月死亡概率或MI再發(fā)概率進(jìn)行計(jì)算，具體排序?yàn)椋宏?yáng)氣虛證>陰血虛證>氣滯血瘀證>痰濁閉塞證。同時(shí)通過(guò)對(duì)納入研究的患者住院期間實(shí)際死亡率及6個(gè)月內(nèi)實(shí)際死亡率的隨訪，結(jié)果為陽(yáng)氣虛證>陰血虛證>氣滯血瘀證>痰濁閉塞證，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明GRACE危險(xiǎn)評(píng)分的結(jié)果與隨訪結(jié)果有很好的一致性。研究亦表明ACS證候分布過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，無(wú)明顯陽(yáng)虛證候表現(xiàn)者，病情一般不重，治療后預(yù)后較好。而隨著陽(yáng)虛證候的逐漸顯露及增多，則病情逐漸加重，有些病例預(yù)后不佳［5］。

由此可見(jiàn)，GRACE危險(xiǎn)評(píng)分不僅可以廣泛應(yīng)用于ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及其再入院率和6個(gè)月后的結(jié)局，GRACE危險(xiǎn)評(píng)分是一個(gè)預(yù)測(cè)中醫(yī)胸痹心痛死亡率很好的模型。

［1］國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥協(xié)助組.胸痹心厥 （冠心病心肌梗死）急癥診療規(guī)范［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，1995，4（4）：183-186.

［2］王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：144-146.

［3］Roe MT，Peterson ED，LI Y，et al.Relationship between risk stratification by cardiac troponin level and adherence to guidelines for non-ST-segment elevation acute coronary syndromes［J］.Arch Intern Med，2005，165（16）：1870-1876.

［4］Fox KAA，Goodman SG，Klein W，et al.Mmanitude of and risk factors for In-Hospital and postdischarge stroke in patients with acute coronary Syndromes-Findings from a global registry of acute coronary［J］.Events-Molecular Cardiology of China，2005，5（4）：3242-3247.

［5］王昀，王瑱.急性冠狀動(dòng)脈綜合征中醫(yī)證候分布規(guī)律研究［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35（2）：139-141.

［6］邢艇.急性冠脈綜合征患者GRACE評(píng)分與血運(yùn)重建的相互關(guān)系［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，16（2）：235-237.