高巍 賈立榮 趙娜

隨著我國人口老齡化的加劇，心內(nèi)科老年患者所占比例逐年上升，而冠心病的突發(fā)性、多發(fā)性、猝死率高的特點使老年住院患者成為醫(yī)院風(fēng)險管理的高危人群。針對這一情況，著重分析住院期間的安全隱患，尋求規(guī)避化解風(fēng)險的策略，從而促進(jìn)患者康復(fù)，減少醫(yī)療糾紛，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

1 臨床資料

2011年1-12月本院心內(nèi)科共收治老年冠心病患者225例，男126例（56%），女99例（44%）。年齡61~92歲，平均75.3歲。職業(yè)：干部35例，工人29例，農(nóng)民161例。本組患者中同時患有高血壓病113例，糖尿病61例，腦血管疾病52例。同時有三種疾病的有13例，兩種疾病的有73例，一種疾病的有139例。

2 結(jié)果

2011年本院心內(nèi)科老年冠心病患者發(fā)生護(hù)理不良事件共38例，包括藥物不良反應(yīng)19例，占50%，管路滑脫12例，占31%，跌倒3例，占7%，護(hù)患糾紛3例，占7%，墜床1例，占2%。護(hù)理不良事件主要原因：評估不足、溝通不良、疾病因素、違醫(yī)行為及環(huán)境因素等。

3 安全隱患及原因分析

3.1 跌倒 常見原因：評估不良為主要因素。（1）內(nèi)在原因：平衡功能失調(diào)，虛弱，眩暈，環(huán)境中障礙物而致意外，意識混亂，視力障礙，心悸，體位時低血壓。（2）外在原因：室內(nèi)燈光昏暗或陽光過于刺眼，浴室和樓梯缺少扶手，地面潮濕打滑，對醫(yī)院環(huán)境不熟悉[1]。

3.2 藥物不良反應(yīng) 心內(nèi)科中冠心病患者常同時患糖尿病、高血壓病及腦血管疾病，并同時接受多種藥物治療，常見不良反應(yīng)有：體位性低血壓、皮下出血、胃腸道反應(yīng)等。

3.3 護(hù)患溝通不到位 冠心病患者的健康教育主要包括：用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、生活方式及康復(fù)計劃[2]。責(zé)任護(hù)士配備不足，護(hù)士工作量大，缺乏足夠的時間與患者溝通[3]。

3.4 患者遵醫(yī)行為差 患者因長期服藥，自認(rèn)為久病成良醫(yī)，私自停藥或加減量。老年患者多因自行調(diào)節(jié)輸液滴速而致胸悶不適等。

3.5 管路滑脫 基礎(chǔ)護(hù)理不到位，沒有做到嚴(yán)格交接班致使護(hù)理質(zhì)量滑坡。同時夜班護(hù)士工作時間長，未按分級護(hù)理制度巡視有病房。護(hù)理安全隱患由此滋生。

4 護(hù)理對策

4.1 評估跌倒高危人群，加強環(huán)境管理：對新入院患者評估跌倒高危因素（1）年齡≥70歲；（2）有跌倒史；（3）伴有腦血管病史；（4）有睡眠不良服用鎮(zhèn)靜藥史；（5）視力有障礙或關(guān)節(jié)活動受限。根據(jù)評估結(jié)果對高危人群要求護(hù)士重點看護(hù)，嚴(yán)格交接班，并要求家屬配合，保障安全。同時病室內(nèi)地板保持干燥、平坦，浴室內(nèi)置防滑墊。走廊、浴室、便池附近安置扶手。針對老年患者夜間起床多的特點，保留地?zé)?，加強夜班護(hù)士巡視?；顒硬槐愕幕颊呓ㄗh家屬陪伴。

4.2 加強藥物護(hù)理 冠心病患者常用藥物有血管擴(kuò)張藥物、強心藥、抗凝藥、抗心律失常藥及安眠藥等。針對每個患者的用藥情況使其掌握所用藥物的不良反應(yīng)并指導(dǎo)處理方法。

4.3 根據(jù)老年人心理特點開展靈活多變的健康教育 冠心病患者的病程長，老年患者心理上突出表現(xiàn)為無價值感和孤獨感，要求被重視、受尊敬。給老年患者以尊重與關(guān)愛，耐心、積極地做好心理指導(dǎo)。與老年患者建立伙伴關(guān)系，促進(jìn)主觀能動性，充分考慮其文化程度、性格、接受能力及行為習(xí)慣。設(shè)計并實施護(hù)理安全干預(yù)措施，重視自我功效與自護(hù)行為的促進(jìn)作用，從而提高護(hù)理的安全性與有效性。

4.4 減少違醫(yī)行為 違醫(yī)行為是指在治療護(hù)理過程中，由于患者不遵醫(yī)囑而造成的安全問題。護(hù)理安全措施的執(zhí)行，取決于醫(yī)患雙方的配合。在工作中，護(hù)理人員要將各項告知制度用通俗易懂的語言對患者、家屬及陪護(hù)進(jìn)行講解，進(jìn)行反復(fù)有效的安全措施防范宣教，取得認(rèn)可與諒解，得到患者支持，配合醫(yī)療與護(hù)理，從而減少糾紛。

4.5 完善風(fēng)險管理機(jī)制，有研究證明，當(dāng)工作超負(fù)荷時，年輕護(hù)士普遍存在著處理問題綜合能力不強的現(xiàn)象，且此因素對護(hù)理安全的影響越來越顯著[4]。提高護(hù)理人員的職業(yè)風(fēng)險意識：完善各項工作流程，針對心臟患者病情變化大、夜間護(hù)理人員少等特點，采取護(hù)理人員夜班雙人制，嚴(yán)格夜班護(hù)理巡視制度。對于急危重患者采取護(hù)理骨干擔(dān)任責(zé)任護(hù)士。對重點環(huán)節(jié)：患者交接、患者正確識別、藥品管理、管道管理、壓瘡預(yù)防、醫(yī)護(hù)銜接；重點時段：夜班、連班、節(jié)假日；重點員工：實習(xí)護(hù)士、新上崗護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士，給予重點管理。發(fā)現(xiàn)護(hù)理缺陷與漏洞及時上報，查找原因，制定改進(jìn)措施。

4.6 加強法律教育 針對安全案例或風(fēng)險隱患，組織護(hù)士進(jìn)行安全知識的討論、學(xué)習(xí)和教育。在實際工作中認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和護(hù)理法規(guī)，做到“四要”，即解釋病情要科學(xué)，簽字手續(xù)要完善，執(zhí)行制度要嚴(yán)格，說話辦事要謹(jǐn)慎[5]。通過對護(hù)士進(jìn)行繼續(xù)教育，為老年冠心病患者提供安全的就醫(yī)環(huán)境，也樹立醫(yī)院的良好形象。

5 討論

護(hù)理安全是在護(hù)理患者的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、殘缺或死亡[6]。通過不斷識別護(hù)理工作中的安全隱患，對老年患者實施安全護(hù)理，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)收到一定效果，通過對護(hù)士進(jìn)行繼續(xù)教育，促使其養(yǎng)成安全護(hù)理行為，從而減少老年護(hù)理不良事件的發(fā)生。

[1]楊秀蘭.預(yù)防住院患者跌倒的循證護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（1）：41.

[2]包家明，霍杰.護(hù)理健康教育問答[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1999：303.

[3]殷磊.老年護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：43.

[4]孟旭穎.加強護(hù)理安全管理 有效防范護(hù)理糾紛[J].護(hù)理研究，2007，21（2）：549-550.

[5]劉芳，鄭欣穎，郝春艷，等.臨床護(hù)理不安全因素分析及對策[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2009，8（28）：1046.

[6]史自強，馬水祥，胡浩波，等.醫(yī)院護(hù)理學(xué)[M].上海：上海遠(yuǎn)東出版社，1995：238.