侯碩 劉婷 裴復陽 宋曉萍

個案報道 Geanbaodao

肺動脈栓塞并先天性心臟病1例

侯碩①②劉婷②裴復陽②宋曉萍②

肺動脈栓塞； 先天性心臟病

1 病例介紹

患者，男，63歲，發(fā)熱咳嗽胸痛2 d入院，既往吸煙史。體溫38.1 ℃，脈搏102次/min，血壓155/70 mm Hg，呼吸22次/min。門診行肺CT檢查提示右肺下葉少許炎癥，血常規(guī)白細胞12.5×109/L，心肌酶學正常，D-二聚體1140 μg/L，心電圖SⅠQⅢ。入院查體：喜坐位，口唇及四肢末梢略紫紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干濕啰音。各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，P2>A2，雙下肢無水腫。急檢血氣分析pH值為7.414，PaO2：68.6 mm Hg，PaCO2：40.7 mm Hg；肺增強CT提示右肺下葉實變，雙肺下葉肺動脈分支栓塞。予以低分子肝素抗凝，1 d后加用華法林口服，監(jiān)測凝血項，同時予以抗炎對癥治療，完善腫瘤指標檢查均正常。雙下肢動靜脈彩超、腹部彩超、甲狀腺彩超均正常。心臟彩超：提示右心負荷過重，肺動脈高壓表現(xiàn)。經上述治療患者胸痛癥狀有所緩解，無發(fā)熱。入院第4日，患者再次出胸痛癥狀加重，體溫38.5 ℃。復查血常規(guī)白細胞17.8×109/L，心肌酶學、心電圖均未見明顯改變。肺CT提示右肺實變有所吸收。并再次復查心臟彩超RVDD 28 mm，RVOT 42 mm，RASD 42×63 mm，PG 46.3 mm Hg，房間隔中段探及回聲失落，寬約18 mm，并可見左向右紅色為主的血流信號。超聲診斷先天性心臟病-房間隔缺損(繼發(fā)孔型)，肺動脈高壓(中度)。經止痛對癥治療，癥狀好轉，同時低分子肝素及華法林重疊使用5 d，測INR 2.1后改為單用華法林，后根據INR值調整該藥用量。同時亦繼續(xù)使用抗生素治療，患者胸痛癥狀緩解。復查肺CT提示右肺實變明顯吸收，血常規(guī)正常。關于先天性心臟病，患者暫不同意手術，患者病情平穩(wěn)，遂出院。出院后繼續(xù)口服華法林。

2 討論

肺動脈栓塞是自身靜脈系統(tǒng)或右心的內源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。栓子種類包括血栓、脂肪、羊水、空氣、瘤栓和感染性栓子等，栓子阻塞肺動脈及其分支達一定程度后，通過機械阻塞作用，加之神經體液因素和低氧所引起的肺動脈收縮，引起肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓，是患者自身相關危險因素與環(huán)境相關危險因素相互作用的結果。患者相關的危險因素包括年齡、既往靜脈血栓栓塞史、惡性腫瘤、慢性呼吸衰竭、心力衰竭、造成長期臥床的疾病、激素替代治療和口服避孕藥等[1-2]。相關報道顯示，肺栓塞發(fā)生與心腦血管事件(包括心肌梗死和腦卒中)相關，肥胖、吸煙、合并高血壓和代謝綜合征可增加肺栓塞發(fā)生的危險性[3-4]。該患者相關檢查均未見明顯栓子來源。心臟彩超提示先天性心臟病，且患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，不能除外感染性心內膜炎，栓子形成引起肺動脈栓塞。在今日肺栓塞發(fā)病率日益增高情況下，在肺栓塞診斷明確情況下，應積極尋找栓子來源，有助于治療及預防肺栓塞的發(fā)生。

[1] Heit J A，0 Fallon WM，Petterson T M，et a1．Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism：A population- based study[J]．Arch Intern Med，2002，162(25)：1245-1248．

[2] Beeattini C，Agnelli G，Prandoni P，et al. A prospective study on cardiovascular events after acute pulmonary embolism [J]．Eur Heart J，2005，26(5)：77-83．

[3] Sorensen HT，Horvath-Puho E，Pedersen L，et a1．Venous thromboembolism and subsequent hospitalisation due to acute arterial cardiovascular evenm：a 20-year cohoa study[J]．Lancet，2007，370(18)：1773-1779．

[4] AmulfI，Menno-Andren M，Perrier A，et a1．Obstructive sleep-nea and venous thrombeembelism [J]．JAMA，2002，287(20)：2655-2656.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.085

①遵義醫(yī)學院 貴州 遵義 563003

②大連大學附屬中山醫(yī)院

劉婷

2012-05-04) (本文編輯：郎威)