王林 王穎穎

脛骨平臺(tái)骨折是一種較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果治療不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形和骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。2003年至2008年來(lái)我科對(duì)67例脛骨平臺(tái)骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，均獲得較滿意的復(fù)位和功能。現(xiàn)將臨床治療效果報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組67例，男39例，女28例，年齡21～59歲，平均29歲。術(shù)前給予相應(yīng)的影像檢查，包括膝關(guān)節(jié)的正側(cè)位片，膝關(guān)節(jié)磁共振檢查及CT檢查，以了解骨折的類型，有無(wú)合并膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板的損傷。骨折類型按schatzker分類［2］:I型11例，Ⅱ型13例，Ⅲ型19例，Ⅳ型13例，V型6例，Ⅵ型5例。其中合并半月板損傷16例，膝關(guān)節(jié)韌帶12例，均行切開復(fù)位內(nèi)固定。

1.2 治療方法 患者術(shù)前均給予常規(guī)檢查，使用抗生素預(yù)防。在麻醉及氣囊止血帶下手術(shù)。術(shù)中探查膝關(guān)節(jié)，半月板損傷給予修補(bǔ)或切除。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷給予二期手術(shù)治療。術(shù)中根據(jù)脛骨平臺(tái)不同的骨折類型選擇相應(yīng)的手術(shù)入路:膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口、前內(nèi)側(cè)切口、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，前外側(cè)切口結(jié)合后內(nèi)側(cè)切口人路等進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定。骨折復(fù)位后骨缺損處給予自體髂骨或同種異體骨植骨。沖洗傷口，放置引流片，縫合切口，包扎創(chuàng)面。術(shù)后第2天可在CPM機(jī)上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)非負(fù)重伸屈功能鍛煉，若合并有半月板及韌帶損傷者，需外固定3周再開始功能鍛煉。常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)前應(yīng)評(píng)估軟組織情況，創(chuàng)面軟組織腫脹明顯，有出現(xiàn)張力性水泡出現(xiàn)的患者，手術(shù)延遲至消腫后，一般在傷后10～12 d。

2 結(jié)果

本組67例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～34個(gè)月，平均22個(gè)月。本組術(shù)后無(wú)發(fā)生感染、皮瓣壞死，內(nèi)固定物外露現(xiàn)象。有4例術(shù)后皮膚傷口創(chuàng)面愈合欠佳，經(jīng)換藥而痊愈。骨折均愈合。術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例。根據(jù)膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］評(píng)分，優(yōu)39例，良15例，可10例，優(yōu)良率80%。

3 討論

脛骨平臺(tái)髁部為海綿骨構(gòu)成，受到外力擠壓或撞擊容易造成骨折或塌陷，其內(nèi)側(cè)皮質(zhì)較外側(cè)堅(jiān)硬，受損時(shí)多為膝外翻位，故外髁骨折多于內(nèi)髁骨折。脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果處理不當(dāng)，常易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)僵硬，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)遵循的手術(shù)原則為:術(shù)中骨折的解剖復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面的平整，骨缺損處的植骨，骨折處穩(wěn)定可靠的內(nèi)固定，肢體早期的功能鍛煉。若合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及半月板損傷，則給予相應(yīng)修復(fù)。術(shù)前給予相應(yīng)完善的影像檢查，正確的評(píng)估脛骨平臺(tái)骨折塌陷及劈裂的程度，可減少術(shù)中盲目操作，減少術(shù)中軟組織不必要的剝離，降低術(shù)后軟組織的感染壞死及內(nèi)固定物外露等并發(fā)癥的出現(xiàn)。脛骨平臺(tái)骨折，根據(jù)其骨折類型，合理選擇前外側(cè)切口、前內(nèi)側(cè)切口、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，前外側(cè)切口結(jié)合后內(nèi)側(cè)切口等進(jìn)行骨折復(fù)位。雙側(cè)切口時(shí)應(yīng)保留相應(yīng)寬度的皮瓣組織，否則容易出現(xiàn)皮瓣壞死。脛骨平臺(tái)骨折根據(jù)術(shù)中具體情況放置鋼板及螺釘，必要時(shí)采取內(nèi)外側(cè)雙側(cè)鋼板固定的方法以提高骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性，以能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定為標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于骨折復(fù)位后出現(xiàn)骨缺損時(shí)，應(yīng)給予植自體髂骨或同種異體骨植骨。術(shù)中植骨可以對(duì)關(guān)節(jié)面起到支撐作用，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，可填塞缺損，防止血腫形成，降低感染發(fā)生率，支撐并穩(wěn)定已復(fù)位的骨塊，防止復(fù)位后繼發(fā)性關(guān)節(jié)面塌陷及促進(jìn)骨折愈合。據(jù)術(shù)者臨床體驗(yàn)，術(shù)中行自體髂骨植骨較同種異體骨植骨效果好。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)半月板損傷，原則上應(yīng)給予修補(bǔ)保留半月板，若損傷嚴(yán)重則給予切除。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷給予二期重建。術(shù)后早期功能鍛煉，有利于防止關(guān)節(jié)粘連，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后一般不需要外固定，術(shù)后第2天可在CPM機(jī)上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)非負(fù)重伸屈功能鍛煉，若合并有半月板及韌帶損傷者，需外固定3周再開始功能鍛煉。據(jù)復(fù)查拍片情況及病情決定具體的負(fù)重功能鍛煉。總之，根據(jù)肢體的生物力學(xué)，術(shù)前完善的檢查，正確把握手術(shù)治療時(shí)機(jī)，術(shù)中仔細(xì)的治療操作，術(shù)后牢固的內(nèi)固定及系統(tǒng)、恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘劰瞧脚_(tái)骨折的治療能夠達(dá)到一個(gè)滿意的愈合效果。

［1］劉云鵬，劉沂，鄧?yán)冢?骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).第2版.北京:清華大學(xué)出版杜，2003:90.

［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:1399.